2022年欧洲包皮龟头炎治疗指南

作者: brainu 时间: 九月 30, 2024

本指南是对2014年版欧洲包皮龟头炎管理指南的更新。本指南的主要目的是帮助识别阴茎皮肤病的症状、体征和并发症，并为此类疾病提供诊断治疗建议。

本指南的主要目的是帮助识别阴茎皮肤病的症状、体征和并发症，并提供治疗和管理建议，但并不是对所有形式的龟头炎治疗的全面综述。本指南重点关注以下疾病：念珠菌性龟头炎、厌氧菌感染、需氧菌感染、硬化性苔藓、龟头扁平苔藓、龟头银屑病、环状龟头炎、脂溢性皮炎、刺激性/过敏性湿疹、固定性药疹、阴茎癌前病变和阴茎恶性肿瘤等。

病因

包皮龟头炎是指累及包皮龟头的炎症。它包括一组不同的疾病，这些疾病具有相似的临床表现（见表1）。包皮环切术后龟头炎并不常见，在许多情况下，包皮功能障碍是病因或促成因素（表1）。

一般诊疗

临床特征

症状和体征因病因而异，具体情况将单独详细介绍。

诊断

包皮龟头炎有时需活检以排除癌前病变。

以下方面有助于诊断。

性病史
根据性史和临床表现，需排除艾滋病在内的其他性传播疾病：

HSV核酸检测
如果有溃疡，需排除梅毒。或者检查梅毒血清学，阴性 3 个月后重复检测
如果是环状龟头炎，需排除沙眼衣原体感染和非特异性尿道炎

真菌检测和细菌培养有助于排除念珠菌感染和一般细菌感染
尿葡萄糖检测有助于诊断念珠菌感染
皮肤病和疑似过敏疾病
如果不确定或治疗效果不佳可行活检

治疗

治疗的目的是尽量减少性功能障碍，尽量减少排尿功能障碍，排除阴茎癌症，治疗癌前病变，控制性传播疾病。包皮龟头炎的易感因素有卫生条件差、过度清洗、包皮过长或包茎缩，以及糖尿病等一些疾病。

良好的个人卫生，每天清洗，避免刺激性物质（如肥皂），并保持龟头干燥有助于治疗。

一般治疗

出现炎症时避免使用肥皂，
如果外用药膏，需告知患者有将有避孕套失效的风险
耐心解释

感染性龟头炎

感染性包皮龟头炎比较常见，但是临床上症状不易区分。常见的感染致病菌有病毒，如人乳头瘤病毒（HPV）和单纯疱疹病毒（HSV），真菌感染，如念珠菌感染，以及细菌感染，如葡萄球菌、链球菌。无症状携带者感染人类免疫缺陷病毒（HIV）感染增大。据报道，其他性传播感染也会导致龟头炎，如梅毒、沙眼衣原体（见环状龟头炎），毛滴虫等。

念珠菌性龟头炎（占比<20%）

临床表现

体征：伴疼痛和/或瘙痒的红斑
症状：点状红斑，可及小丘疹，或干燥暗红色区域，有光泽

老年人和糖尿病是发病风险因素。

诊断

真菌培养——阳性也不能完全说明念珠菌是致病因素，但提示可能有他潜在皮肤病的机会感染
尿液葡萄糖
如果症状很重或治疗效果不佳，建议排除艾滋病毒或其他抑制状态
许多皮肤科医生认为，念珠菌感染即使在艾滋病毒感染也比较罕见，因此需排除潜在的皮肤病，如糖尿病

治疗

推荐方案

1%克霉唑乳膏，每日两次，连续7-14天。
如果症状严重，可口服氟康唑150mg

替代方案

2%咪康唑乳膏
如果怀疑咪唑类药物耐药或过敏，可使用 10万单位/g 的制霉菌素乳膏
如果炎症明显，可局部外用1%氢化可的松软膏
尽管严重念珠菌感染的耐药性报告有所增加，但无证据表明适用于念珠菌性龟头炎

性伴治疗

性伴不需要常规治疗（表2）。

随访

除非症状和体征特别严重或怀疑存在潜在问题，否则不需要随访。

厌氧菌感染

临床表现

体征：有恶臭和分泌物，严重时伴腹股沟淋巴结肿胀和疼痛
症状：包皮水肿、表面糜烂；有时症状可能较轻

诊断

一般可以根据临床表现进行诊断
包皮分泌物培养可以排除其他细菌感染
需排除滴虫感染
出现溃疡需排除疱疹感染

治疗

保持局部卫生
复发或包茎时可能需要包皮环切术

推荐方案

甲硝唑400-500 mg，每日两次×1周

替代方案

阿莫西林克拉维酸钾 250/125mg，每日三次×1周

需氧菌感染

金葡菌和链球菌属是常见的需氧菌感染，有时可能存在双重感染。A组链球菌还可能通过性接触传播。

临床表现

常有红斑和水肿

诊断

临床表现
细菌培养

治疗

轻者局部外用抗生素软膏，重者需系统应用敏感抗生素。

推荐治疗

严重病例在等待培养结果时可能需要系统使用抗生素，如青霉素治疗10天

替代治疗

口服抗生素取决于药敏结果
莫匹罗星软膏外用，每天2-3次，持续7-10天
丁酸氯倍他松与制霉菌素或土霉素复合制剂，每天一次或两次，持续7-10天

性伴治疗

有病例报告表明，A组链球菌可能通过性交或口交传播

性传播感染

性病可导致包皮龟头炎，如梅毒，HPV感染，疱疹病毒感染，毛滴虫感染等，根据相应的治疗指南进行治疗。

硬化性苔藓

病因

硬化性苔藓可发生于任何年龄段，有人认为是自身免疫在发病机制中起作用，但是包皮过长导致尿液的慢性刺激也起到重要作用。肥胖、先天性和后天性解剖异常（尿道下裂）、穿孔和泌尿外科手术等都是诱发因素。

临床表现

体征

瘙痒、疼痛、皲裂、尿道口狭窄、排尿困难、排尿后微失禁或滴漏
部分可能无症状。

症状

典型表现为苔藓样（淡紫色）龟头炎，龟头上有白色斑块，通常累及包皮。可能会出现轻微炎症，也可能出现出血性水疱、紫癜，少有水疱和溃疡。
可导致尿道口狭窄。

并发症

包茎，嵌顿性包茎
尿道狭窄
阴茎上皮内瘤变
部分恶变可形成鳞状细胞癌。据报道风险范围为 0-12.5%。已明确阴茎癌，与硬化性地衣的相关性约为50%（其他50%与HPV相关）
生殖器外也可累及，并有相应症状
女性可发生肛周疾病，男性较少。

诊断

典型的临床特征
活组织检查：活检阴性不能排除硬化性苔藓，阳性不排除鳞状细胞癌或其他部位的上皮内瘤变。选择活检区域非常重要，建议选择角化过度、糜烂或红斑、新病变区域，如果病变广泛，可能需多次活检。单纯组织学诊断较困难，需要结合临床。

治疗

推荐治疗

避免使用香皂、肥皂、沐浴露等化学洗涤剂。避免接触尿液，可使用屏障制剂，如凡士林，减肥，去除生殖器配饰。
局部使用超强效激素，如丙酸氯倍他索）每天使用两次，持续一个月，然后停止使用，并重新屏障制剂。50%-60%的患者通过这种方式成功治疗。建议进行包皮环切术，不建议间歇性使用强效类固醇乳膏来维持病情缓解。一项针对儿童的双盲研究显示，局部使用糠酸莫米松有效，尤其是在早期无瘢痕形成的患儿。
应警告有病毒疣病史的患者使用强效类固醇乳膏可能导致病毒疣复发的风险。复发性生殖器单纯疱疹感染患者可考虑预防性使用阿昔洛韦。
应治疗继发性细菌或念珠菌感染

替代治疗

•局部钙调神经磷酸酶抑制剂有效的。初次使用局部可能有刺痛感，可以通过使用润肤剂减少刺激。
包皮环切术适用于局部药物治疗失败或需要每日持续局部治疗者
包茎和尿道狭窄可能需要手术治疗，如包皮环切术、病损切除术、龟头再造、尿道成形术和减肥手术。

随访

药物或手术治愈的患者，虽然复发的风险很低（尤其是在包皮环切术后），但可能仍会发生尿道疾病和肿瘤变化，因此他们应该密切随访。
如果出现症状或体征，应及时就诊。

扁平苔藓

病因

扁平苔藓是一种炎症性疾病，可累及皮肤、生殖器和口腔黏膜。更罕见的是，它会影响结膜和食管。这是一种发病机制尚不清楚的炎症性疾病，但人们认为它有免疫性疾病。与丙型肝炎的相关性存在争议。某些药物可能会导致扁平苔藓，最常见的是血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、非甾体抗炎药（NSAIDs）、噻嗪类利尿剂和生物制剂。

临床表现

体征：常无症状，少有瘙痒和疼痛/性交痛。
症状：界限清楚的紫红色斑块，可累及龟头、包皮和阴茎，或者粘膜表面出现糜烂性或环状病变。
病史：与皮肤扁平苔藓相反，皮肤扁平苔藓往往在12-18个月后自行消退。龟头扁平苔藓通常是一种慢性疾病，缓解和加重交替可持续很长时间。

诊断

典型的临床表现：紫红色斑块，或身体其他部位扁平苔藓病变（如口腔黏膜上的韦翰纹）可提供诊断依据。
诊断不明者可行活检，龟头扁平苔藓少有癌变。

治疗

一般治疗

避免肥皂和沐浴露等刺激性物质
性交痛可使用润滑剂

推荐治疗

中度至超强效局部类固醇（如丙酸氯倍他索软膏）外用，

替代治疗

局部使用钙调神经磷酸酶抑制剂可能有效（每天两次使用吡咪克莫司或他克莫司）。
局部和口服环孢素可用于治疗糜烂性疾病
严重情况下，可能需要口服泼尼松龙或阿维A
包皮环切术：糜烂性扁平苔藓首选治疗

随访

非典型或持续性疾病应转诊给专业的皮肤科医生
如果症状发生变化，应建议患者联系医生

浆细胞性龟头炎

病因

病因不清，好发于40岁以上未割包皮患者。推测部分可能由尿液刺激引起。浆细胞性龟头炎通常是一种良性疾病。浆细胞性龟头炎诊断困难，难与其它龟头炎相区别，尤其是硬化性苔藓，以至于有人认为真正的浆细胞性龟头炎实际上可能很罕见，甚至根本不存在。

临床表现

体征：外观改变。少有带血迹的分泌物。很少有性交疼痛
症状：包头和包皮内侧境界清楚的橙红色斑，伴有对称分布多发性更红的斑点，类似「红辣椒点」。

诊断

龟头和包皮对称、界限分明、有光泽的红斑；但临床上很难与其他炎症和癌前病变区分，高度怀疑时可行活检
活组织检查：「阳性」活检结果不能证实诊断或排除肿瘤。如果特征不典型或治疗无效，应行阴茎活检。某些情况，即使是活组织检查也无法识别癌前疾病。如怀疑癌前病变，可重复活检。

治疗

推荐方案

保持局部清洁卫生
治疗潜伏皮肤病
包皮环切术：据报道可会导致病变自行消退
局部外用激素：可使用单纯激素软膏，或激素和抗生素复合制剂，如丁酸氯倍他松与制霉菌素和土霉素乳膏，每天一次或两次。
2%莫匹罗星软膏等抗生素乳膏，每日两次
局部外用钙调神经磷酸酶抑制剂可能有效（吡美莫司每天应用两次）
外用润肤剂保湿

替代方案

激光消融：有个案报道有效

随访

需定期随访，以评估疗效和诊断。

银屑病

临床表现

体征：疼痛或瘙痒。
症状：包皮环切者呈红色鳞状斑块。未割包皮的阴茎上的鳞屑脱落，呈红斑样皮损。

诊断

其他地方有银屑病可提供证据支持
单纯红斑无鳞屑时，这可能看起来与鲍温病、乳腺外佩吉特病和其他炎症性疾病等恶性前疾病相似，可能需要活检。

治疗

尽管在过去十年治疗银屑病的药物很多，但关于影响腹股沟和肛门生殖器区域的银屑病的局部和全身治疗的疗效和安全性，仍然缺乏高质量的证据。

推荐方案

中效激素，每天一次或两次，直至痊愈

替代方案

维生素 D 的衍生物每日两次
间歇性局部使用中效激素，含或不含钙泊三醇。由于存在皮肤萎缩和细菌双重感染的风险，不建议使用强效激素
部分小型研究显示局部钙调神经磷酸酶抑制剂有效，但不推荐一线治疗，未割包皮者应谨慎使用。

随访

治疗无效时应及时复诊。

环状龟头炎

病因

临床上可独立存在，也可为反应性关节炎的黏膜症状。据报道，环状龟头炎可能与艾滋病毒感染有关。

临床表现

临床表现为龟头及包皮发生红斑，逐渐扩大，呈环状或多环状，以后形成浅表溃疡面。包皮翻转不良者由于分泌物在局部积聚，常继发感染而使症状加重，这时失去其环状特征，而不易和浅表性包皮龟头炎区别。

可能合并反应性关节炎的其他症状，但也可能没有。

诊断

临床表现，反应性关节炎其他特征相关的临床表现
活检与脓疱性银屑病相似

治疗

进一步检查

性传播感染筛查。梅毒也会产生类似的特征。
检测 HLAB27，阳性结果可以帮助确认诊断，并提供有关相关疾病风险的重要信息，如尿道炎、胃肠道疾病和关节炎。

推荐方案

同「龟头银屑病」治疗
治疗潜在感染

性伴治疗

如果伴发性病，性伴需根据相应的性病治疗指南进行治疗。

随访

持续性症状性病变者需定期随访
性病按照相应的随访原则进行随访

湿疹

病因

症状可能与刺激有关，例如更频繁地用肥皂清洗生殖器，有特应性病史或接触局部药物。在少数情况下，可能与过敏有关，常见的过敏原通常存在于卫生用品中，例如防腐剂和香料。

它可能作为一种主要疾病出现，但如有原发性生殖器皮肤病的情况下，通常会作为一种次要表现出现。

临床表现

同湿疹，表现为红斑，偶有水肿。

诊断

斑贴试验：如果怀疑过敏，可行斑贴试验
活检：必要时进行活检
细菌培养和真菌培养：排除浅表感染。

治疗

一般治疗

避免刺激，尤其是肥皂
润肤剂

推荐方案

1%氢化可的松软膏外用一次或两次，直至症状缓解。

替代方案

严重病例，可能需要强效的激素，可能需要与抗真菌药和/或抗生素联合使用
钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司/吡美莫司）

随访

一般不需要，但需要告知患者易复发。

脂溢性皮炎

病因

对马拉色菌（糠秕孢子菌）高度敏感。

临床表现

轻度瘙痒性红斑，鳞屑少见。

诊断

其他部位（鼻唇沟、头皮、耳朵、眉毛）的有脂溢性皮炎支持诊断。

治疗

缺少脂溢性龟头炎的研究证据，其他部位的脂溢性皮炎治疗的证据也多是低质量的研究证据。

推荐方案

轻中度类固醇和抗真菌复合乳膏

替代方案

口服特比萘芬可能有效
口服伊曲康唑
口服四环素

非特异性龟头炎

病因不清。

临床表现

无明显诱因出现非特异性红斑和瘙痒。

病程慢性者表现为复发、缓解或持续交替发作。

现缺少统一的诊断，对一系列局部和口服治疗反应不佳。

诊断

局部激素和抗真菌治疗无效
活检无特异性表现
排除潜在感染，如衣原体感染

治疗

包皮环切有效。

固定性药疹

病因：药物过敏。

临床表现

红斑、水疱、糜烂。愈合可能有色素沉着。

诊断

药物过敏史
临床表现
活检

治疗

停止致药物，甚至是可疑致敏药物
局部激素
严重者可系统使用激素

癌前病变

2016年，世界卫生组织提出了一种基于致癌途径和组织学（无论是HPV相关还是非HPV相关）的新分类，取代了之前基于临床特征的分类。它们与人乳头瘤病毒感染和/或硬化性苔藓密切相关。如果同时存在免疫功能不全，如未经治疗的艾滋病毒、器官移植患者或接受小分子（如硫唑嘌呤、环孢菌素、甲氨蝶呤和来氟脲）或生物免疫抑制剂治疗的患者，风险就会增加。鳞状细胞癌（SCC）表现为不对称、不规则的压痛或疼痛性溃疡或结节，可能与阴茎表皮内瘤变（Pre-malignant penile intraepithelial neoplasia，PeIN）和硬化性苔藓共存。

临床表现

大多数病变位于包皮（45%），其次是龟头（38%）和阴茎轴（3%）。

鲍温样丘疹病、鲍温病和增殖性红斑等术语仍然有用。它们描述了不同的临床表现，反映了进展为鳞状细胞癌（SCC）的不同风险，但属于临床PeIN的范围。所有患者都可能进展为鳞状细胞癌（SCC），但鲍温样丘疹病的风险（约1%）远低于鲍温病（约5%），增殖性红斑的风险最高（10%-40%）。

增殖性红斑

损害表现通常为单个境界清楚的鲜红或淡红斑，有的稍隆起，质地柔软或边缘发硬。

鲍温病

早期为淡红或暗红色丘疹和小斑片，一般无自觉症状，表面有少许鳞屑或结痂，逐渐扩大后则常融合成大小不一、形状不规则的斑块，直径可达10cm以上，呈圆形、多环形、匍匐形或不规则形，皮损表面平坦，以角化过度和结痂多见，可见白色和淡黄色鳞屑，或棕色、灰色厚的结痂。

鲍温样丘疹病

皮损为多个或单个丘疹，呈肉色、红褐色或黑色，其大小不等，直径2～10mm，呈圆形、椭圆形或不规则形，境界清楚，丘疹表面可光亮呈天鹅绒外观，或轻度角化呈疣状，皮损散在分布或群集排列成线状或环状，甚至可融合成斑块。

治疗

疑似阴茎癌症或癌前病变的患者最好由皮肤科和泌尿外科/男科专家联合治疗。

局部治疗

5%咪喹莫特
5%氟尿嘧啶乳膏
0.5%氟尿嘧啶/10%水杨酸复合软膏

手术治疗

手术切除，通常局部切除即可
莫氏手术
冷冻
光动力疗法
激光
包皮环切术
局部治疗无效，可考虑磨削

替代疗法

HPV疫苗
戒烟

随访

有复发的风险，且高达 1/3 的患者可能发展为鳞状细胞癌，建议定期随访。

其他皮肤疾病

有些其他皮肤病也会累及阴茎，如多形红斑、免疫大疱性疾病、乳房外佩吉特病等，注意鉴别和排除。

小结

简要治疗方案如下。

via: Edwards SK, Bunker CB, van der Snoek EM, van der Meijden WI. 2022 European guideline for the management of balanoposthitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023 Jun;37(6):1104-1117