皮肤切缘原则和指南

皮肤活检通常用于临床诊断、切除病变并确定切缘是否足够。其中恶性病变最重要的预测和预后因素之一是切缘是否干净。本次综述的目的是深入了解皮肤活检标本的采集方法，重点是切缘的边界

简介

手术最重要的目标之一是确定切缘，从而确定手术切除是否足够。尤其是恶性肿瘤，切缘是否干净对于肿瘤的预后更为重要。

当切缘阳性时，局部复发的机会要高得多。切缘可以通过冰冻切片、细胞学或常规组织病理学来确定。

一般原则

组织材料应以适当的固定剂快速固定并转移到实验室。较大的标本最好在新鲜状态下进行肉眼观察，而较小组织可固定过夜。不同部位的标本应单独固定，如果无法单独固定，可使用不同颜色的缝线或墨水标记各个部位。 

切缘概念

切缘阳性指切缘可查到肿瘤细胞，切缘阴性指切缘无肿瘤细胞。病理科医生经常使用的另一个模糊术语是「接近切缘」，这表示切缘附近（1－5mm范围）可看到肿瘤细胞。然而随着癌症个体化和精准治疗的发展，「接近切缘」此概念逐渐失去意义，病理医生应报道切缘阳性，并准确报告肿瘤细胞与切缘的距离。有专家指出，「接近切缘」不必重新扩大切除，除了增加患者的发病率之外，对预后没有多大用处。

大多数恶性肿瘤有两个组成部分，原发部位和转移部位。手术切除可以去除局部原发病灶，但是转移病灶多需要化疗或放疗等方式解。切缘阴性，肿瘤原发病灶复发的机率就小。因此许多外科医生更喜欢扩切。但并非是扩切的越大越好。更大的扩切并不能减少复发，相反，去除的组织较大会引起不良的重建结果。

皮肤活检类型

皮肤活检可以分为以下类型：切除、部分切除、环钻、刮除和平切。活检应包括表皮、真皮和/或皮下组织。偶尔也会有细针抽吸样本。切除术是为了诊断和治疗而完全切除病灶，部分切除是为了诊断而切除病灶的一部分。环钻是为了诊断目的钻取 2-6 毫米的组织。刮除是使用刮匙刮取组织碎片。平切是为了诊断或治疗水平切取组织。各种皮肤恶性病变的推荐切缘是不同的。黑色素瘤建议的最佳切除边缘（从黑色素瘤病灶的边缘开始）如下：原位黑色素瘤扩切5mm；厚度 <1 毫米的黑色素瘤扩切1cm ；厚度 1-4 毫米的黑色素瘤扩切2cm；4 毫米以上黑色素瘤扩切 2-5 cm。

鳞状细胞癌和基底细胞癌的推荐切缘如表1。

表1：皮肤癌推荐切缘
皮损	边界
恶性黑素瘤	原位：5mm
	pT1黑素瘤（厚度不足1mm）：1cm
	pT2黑素瘤（厚度1-2mm）：1-2cm
	pT3黑素瘤（厚度2-4mm）：1-2cm
	pT4黑素瘤（厚度4mm以上）：2cm
鳞状细胞癌	低风险：4mm
	高风险：6mm
基底细胞癌	2cm以下的：3mm
	2cm以上的：5-15mm

切缘类型

两种广泛使用的抽样裕度技术是：

剃光边缘（正面、切向边缘）：此处平行于切除平面截取一小段组织。当观察管状结构（食道、结肠等）或肿瘤远离切除端（> 2 cm）时使用。该方法的优点是可以采集更多数量的组织
放射状切缘：当切缘明显靠近肿瘤（<2cm）并且可以看到切缘与肿瘤之间的解剖关系时；径向边缘很有帮助。这里的缺点是组织采样的数量有限。

边距的处理

实验室通常获取带有两个标记边缘的样本。标本的前、后、外侧、内侧、上、下各面用彩色墨水涂色。可以使用画笔或一次性牙签进行着色。对于较大的标本，使用较粗的刷子；对于脆弱的组织，建议使用较细的刷子。在此步骤之后，重要的是通过风干（5-10 分钟）或使用吹风机将墨水完全干燥。后者尤其在天气潮湿时使用。此后，将组织放入面包中，并放入适量的福尔马林中进行固定和常规处理。建议每个实验室标准化用于绘制特定边缘的颜色，以便报告病理学家识别所看到的边缘图1a.

图1：(a) 用彩色墨水绘制的皮肤肿瘤表面 (b) 描绘病变范围的标本面包条

固定后，以“切片面包模式”拍摄连续切片。每2-3毫米应采样一次[图1b] 如果病变不明显可见，请提交整个标本。<10 毫米的样本也应进行粗略检查并完整提交。当病例为鳞状细胞癌或基底细胞癌时，应谨慎取样溃疡区域和最大厚度区域。 

上墨所用材料

可用于上墨的选项有印度墨水、明胶、商业制备的纸巾制造系统、丙烯酸涂料。这些代理的优点和缺点在表2.

表2：不同着色剂在组织病理学中的比较


AJCP 建议在粗略检查之前标记所有边缘，最好由手术外科医生标记。多种颜色允许识别五个手术边缘，而不仅仅是三个、两个短轴边缘、两个长轴边缘，和深边距。对五个手术边缘的评估可以确定现有肿瘤的具体部位及其超出手术切除边缘的可能范围。与传统的缝合标记方法相比，这也提供了更优越的样本定向。当表面用各种彩色墨水明确标记时，样本的后期重建也更容易。

无论使用哪种方法，着墨应该是永久性的，不应干扰组织处理和染色程序，并且应该具有成本效益[图​2a] 所选择的材料不应杂乱或渗漏到邻近区域。墨水最好出现在免疫组织化学程序中。

图2：(a) 基底细胞癌的显微照片。涂成绿色的基底没有肿瘤 ×100，H 和 E (b) 基底细胞癌的显微照片，全细胞角蛋白免疫阳性。IHC 切片上可见绿色墨水。插图显示含有多块组织的石蜡块，以不同颜色标记，用于识别×200，IHC

我们的实验室长期使用忠实的印度墨水。它是一种非常可靠、耐寒且廉价的染料。这种着色剂的问题在于，在给定的样本中只能对一个表面进行标记。最近测试了丙烯颜料的使用，发现这是一种极好的方法，因为不同的表面可以用不同的颜色进行标记，而且也具有成本效益。

我们实验室的丙烯酸涂料使用某些特定颜色（黑色、蓝色和绿色）时效果极佳，而某些颜色（红色、橙色和紫红色）则没有给出非常清晰的轮廓。发现黄色等颜色不适合使用[未发表的数据]。多个边距在一个块中进行处理，没有任何颜色失去其清晰度。当这些块用于免疫组织化学染色时，颜色经受住了该过程并在显微镜下显示明亮。根据我们的经验，当我们对丙烯酸颜色标记的切片进行免疫组织化学染色时，结果同样良好。从长远来看，整个过程被证明更加经济且耗时更少。与更昂贵的市售墨水相比，这种本土方法同样有效。

附件肿瘤的治疗方法

当切除标本是附件肿瘤时，需要评估解剖学标志、肿瘤与上面的皮肤、血管和神经的关系，以及涉及下面的骨骼和肌肉的情况。应注意尺寸，并检查切割表面是否有界限、坏死、纤维化或粘液样变化。应搜索并提交淋巴结。如果附件肿瘤较小，则应将边缘涂上不同的颜色并相应地进行粗略观察。最好将边缘与肿瘤一起取出（径向边缘），因为方向很容易理解。如果肿瘤距离较远，则剃除边缘是更好的选择。后者特别适合形态形式的基底细胞癌，其复发倾向较高，切除边缘可达 15 毫米。

结论

关于切除的恶性标本的手术边缘的正确且明确的报告对于案件的最终处理具有巨大影响。使用彩色染料标记边缘使评估过程更加准确。这也是提高实验室效率的一项经济有效且节省时间的措施。

来源：Ranjan R, Singh L, Arava SK, Singh MK. Margins in skin excision biopsies: principles and guidelines. Indian J Dermatol. 2014 Nov;59(6):567-70. doi: 10.4103/0019-5154.143514. PMID: 25484385; PMCID: PMC4248492.