炎性消化道疾病的皮肤表现

前面我们说了遗传性消化道疾病的皮肤表现和常见的副肿瘤性皮肤病。本节着重介绍一下炎性消化道疾病的皮肤表现。炎性消化道疾病的皮肤表现包括裂隙、瘘管、结节性红斑、坏疽性脓皮病、增殖性脓性口炎、口腔溃疡、皮肤结节性多动脉炎、坏死性血管炎和大疱性表皮松解等。另外免疫介导的疾病，如憩室炎、肠道相关的皮肤-关节综合征、过敏性紫癜、疱疹样皮炎、恶性丘疹病也会在本文一起介绍。

我们的器官是同外界不停交流。胚胎发育过程中如出现问题会引起很多疾病。有很多消化道疾病在诊断前有相同的皮肤表现。皮肤科医生必须熟悉这些消化道疾病的皮肤表现，因为可以有助于诊断一些不易诊断的消化道疾病。

溃疡性结肠炎和克罗恩病

关键点

• 克罗恩病和溃疡性结肠炎有相似的皮肤表现，但是也有差异，反应了他们各自不同的病量生理机制


• 溃结的发病率和克罗恩病的发病率大致相似，分别为 9%-19% 和 9%-23%


• 炎性消化道疾病的皮肤表现一般分炎以下几类
  
  
  
  • 特异性：消化道的皮肤表现有相同的发病机制
  
  
  • 反应性：发病机制不同
  
  
  • 相关性：可能与人类白细胞抗原和慢性炎症条件有关
    

溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn’s disease， CD）是两种最主要的炎症性肠病。这两个疾病密切相关，有很多相似的发病机制和临床表现。但是，在某些方面有各自的独特性，具体见表 1。

表 1：炎症性肠病的特点
	克罗恩病	溃结
发病率	5.8/10万	7.3/10万
发病年龄	15-40 岁	15-40 岁
相关基因	IBD-1, CARD15	HLA-B27
吸烟	有关	无关
T 辅助细胞	Th1	Th2
肠道部位	全肠，尤其小肠	常结肠和直肠
症状	体重减轻，肛周瘘	便血，里急后重
影像检查	回肠末端线样征（string sign）	结肠烟囱征（Stove pipe）
病理	全层增厚，肉芽肿性	黏膜炎症

最的研究表明溃结和克罗恩病的发病率相似，分别是每年 7.3/10万和 5.8/10万。两者都有缓解和加重的过程，往往反应患者的情绪和生理状态。大多数患者发病年龄为 15-40 岁。病因有环境、遗传、免疫和致病因素，但是也有不同点。

发病部位

溃结一般局限于结肠，扩展呈弥漫性。克罗恩病累及的范围较广，可以是整个肠道，但是以小肠为主，扩展是不连续的。因此克罗恩病累及肠道有正常和发病间隔的特点。

易感基因

两个疾病的易感基因有重叠，溃结多数患者是人类白细胞抗原 B27 （(HLA-B27），克罗恩病的基因是 IBD1 基因。

组织病理

两个疾病的组织病理有显著差异。溃结的炎症局限于黏膜，而克罗恩病是整个肠壁都增厚。另外克罗恩病可见肉芽肿性炎症，溃结却没有，这主要是两个疾病介导的 T 辅助细胞不同，克罗恩病是 Th1，溃结是 Th2。

解剖

克罗恩病肛周常受累，溃结直肠和肛门常幸免，最多累及直肠。

症状

溃结表现为血便、里急后重、排便疼痛。克罗恩病常有肛瘘、体重减轻、脓肿、肠道狭窄和肠梗阻。两者的恶性肿瘤发病率增加，但是克罗恩病更明显。但是如果单纯的看结肠，溃结的恶性肿瘤发病率更高。

皮肤表现有相同点和不同点（见表 2）。

表 2：炎性肠病的皮肤表现
	克罗恩病	溃疡性结肠炎
肛周裂隙/肛瘘	36%	无
口腔/口唇肿胀	8%-9%	无
转移性疾病	罕见	无
结节性红斑	4%-6%	3%
坏疽性脓皮病	0.7%	2%
口腔溃疡	常见	常见
皮肤结节性多动脉炎	罕见	罕见
大疱性表皮松解	常见	罕见

9%-19% 的溃结有皮肤表现，9%-23% 的克罗恩病有皮肤表现。虽然两者的皮肤表现发病率差不多，但是两者也有不同点。

特异性皮损

特异性皮损由是炎性肠病的发病机制直接引起的皮肤改变。克罗恩病的特异性皮损相对常见，溃结一般累及黏膜。

反应性皮损

溃结和克罗恩病都可见反应性皮损，这些皮损常出现在炎性肠病之前，体壁和黏膜之间的交叉抗原可能是反应性皮损的引起原因。

相关性皮损

相关性皮损可能与 HLA 有关，这些皮损有银屑病、白癜风、反应性关节炎、湿疹、杵状指和肠病性肢端皮炎。

对于炎性肠病的皮肤表现见表 3。炎性肠病的吸收不良和继发的营养不良引起的皮肤改变不在本文讨论之列。

表 3：炎性肠病的皮肤表现的推荐治疗方法
炎性肠病的皮肤表现	治疗（证据级别）
转移性克罗恩病	按克罗恩病的常规治疗（Ⅳ 级） 英夫利昔单抗（Ⅳ 级） 手术切除肠道（Ⅳ 级）
结节性红斑	治疗炎性肠病（Ⅳ 级）
坏疽性脓皮病	局部外用激素（Ⅳ 级） 他克莫司（Ⅳ 级） 局部皮损内注射激素（Ⅳ 级） 英夫利昔单抗（IB 级） 依那西普，阿达木单抗（Ⅳ 级） 环孢素（Ⅳ 级） 甲强龙 0.5mg/kg/d （Ⅳ 级） 霉酚酸酯（Ⅳ 级） 硫唑嘌呤（Ⅳ 级） 甲氨喋呤（Ⅳ 级） 结肠切除（Ⅳ 级）
增殖性脓性口炎	抗菌漱口水/局部应用激素（Ⅳ 级） 英夫利昔单抗（Ⅳ 级） 强的松（Ⅳ 级） 硫唑嘌呤（Ⅳ 级） 氨苯砜（Ⅳ 级） 结肠切除（Ⅳ 级）
皮肤结节性多动脉炎	非甾体抗炎药（Ⅳ 级） 糖皮质激素（Ⅳ 级）
注：IB 级证据包括至少来自一个随机对照试验；Ⅳ 级证据包括专家共识或权威的临床试验证据

特异性皮损

关键点

• 克罗恩病常在皮肤和黏膜交界处（口腔、肛周）有皮肤表现，因此皮肤科医生容易发现


• 溃结表现一般是局限于肠道内部


• 转移性克罗恩病的严重程度与克罗恩病本身的严重程度常无相关性，治疗克罗恩病本身并不一定保证转移性克罗恩病的病情

裂隙和瘘

炎性肠病的特异性皮损主要发生在克罗恩病。有研究发现 36% 的克罗恩病可发生肛周裂隙和瘘，但是溃结却没有。进一步分析数据可以发现结肠炎比小肠的炎症来说是肛周疾病的预测因子。实际上数个大样本的研究发现在皮肤表现中并不包括裂隙和瘘，认为肛周裂隙和瘘是炎性肠病的扩展。就这一点而言，溃结很少出现裂隙或者瘘。多个裂隙和瘘常环形，表明克罗恩病的活动。组织病理和临床都显示裂隙和瘘和克罗恩病有相似性，全层炎症和肉芽肿。由于慢性水肿性炎症，常见肛周脓肿、赘瘤和假性皮肤。

 

克罗恩病肛周的肉芽肿性皮损

口腔克罗恩病

口腔克罗恩病，和肛周的克罗恩病一样，是肉芽肿性疾病影响到口腔所致。大约 8%-9% 的克罗恩病会有口腔表现。另外还会有口唇、牙龈或黏膜肿胀，经常是疼痛性，影响进食。内镜检查可见典型的鹅卵石样黏膜和牙龈。

 

克罗恩病的口唇水肿

 

 

克罗恩病经典的硬腭和舌头的鹅卵石样外观

转移性克罗恩病

转移与其他炎性肠病的特异性皮损类似，是炎性的扩展，影响到了疾病好发部位的其他区域。皮肤和皮下组织的转移性克罗恩病可以表现为斑块、结节、溃疡，和肠道的克罗恩病本身的组织病理类似。为些皮损好发于四肢或皱褶部位，罕见于面部和外生殖器。克罗恩病的严重程度与转移性皮损的严重程度并不一定有相关性。

转换性克罗恩病的治疗主要是治疗原发性克罗恩病，切除患病肠道并不一定能保证皮肤疾病能有所改进。

反应性皮损

关键点

• 结节性红斑是炎性肠病最常见的皮肤表现，治疗原发炎性肠病对结节性红斑有效


• 坏疽性脓皮病在溃结中比克罗恩病中更常见，肿瘤坏死因子-α 抑制剂是治疗顽固性或广泛性坏疽性脓皮病的一线治疗药物


• 脓性口腔炎仅可见于炎性肠病

结节性红斑

结节性红斑是炎性肠病最常见的皮肤表现，占 4%-6%。最近数个队列研究发现，结节性红斑在克罗恩病中的发病率比溃结明显高，尤其是 10-30 岁的妇性患者是最易出现症状。下肢伸侧是好发部位，偶可发生于股部、上肢伸侧、躯干、颈部、甚至是面部。结节性红斑的间隔性脂膜炎，与其他炎性肠病的相关疾病相比，反应了其原发性炎性肠病的活动性。一个有关 792 名炎性肠病的研究发现，48（6%）名伴发结节性红斑的患者采取适当的方法治疗原发性炎性肠病后间隔性脂膜炎症状消失了。

坏疽性脓皮病

坏疽性脓皮病首先由 Brocq 于 1916 年报道，当时认为是一种感染。坏疽性脓皮的快速进展的溃疡会不断破坏正常皮肤，形成枪灰色，但是该病并无传染性，经过数年的研究最后认为坏疽性脓皮病是一个免疫性疾病。

 

炎性肠病患者伴发的坏疽性脓皮病的足踝部位典型的枪灰色溃疡

 坏疽性脓皮病的诊断是一种排除诊断。发病前溃疡部位有过创伤，最多 50% 的患者和全身系统性疾病有关，这两个条件有助于诊断坏疽性脓皮病。与炎性肠病有关的这些系统性疾病最常见的是炎性肠病，可见于 20%-30% 的坏疽性脓皮病患者，但也有人报道相关性为 0.6%-2.2%。有些研究发现溃结比克罗恩病更易出现坏疽性脓皮病。

比较独特的坏疽性脓皮病常发生于炎性肠病肠道切除后，在人造肠造口附近发生，这可能也反应了其是变态反应性的疾病。虽然并不常见，但是造口的坏疽性脓皮病可能不易被确认，或者诊断为接触性皮炎，或者其他刺激性或过敏性疾病。造口周围的坏疽性脓皮病最早可在造口后 2 月出现，最晚在造口后 15 年出现。有报管在静止期的炎性肠病中也会出现坏疽性脓皮病，这表明坏疽性脓皮病并不遵循其有关的炎性肠病的病程。

炎性肠病局限性的坏疽性脓皮病可使用局部外用激素、他克莫司，或者皮损内注射激素进行治疗，治疗越早越好，在皮捐赠还比较小和表浅时治疗效果更好。活动性炎性肠病和难治性或者广泛性的坏疽性脓皮病，可使用系统性治疗方法。肿瘤坏死因子-α 抑制剂是这种情况的第一线治疗药物，很多研究发现英夫利昔单抗可以快速有效的控制皮损。依那西普和阿达木单抗也有效，甚至在患者对英夫利昔单抗治疗无效时。其他治疗可选用坏孢素 5mg/kg/d，甲强龙 0.5-1mg/kg/d，以及骁悉、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤。溃结患者，完全结肠切除术可能有效，但不能完全保证可以完全缓解相关的坏疽性脓皮病症状。

增殖性脓性口炎

增殖性脓性口炎（Pyostomatitis vegetans，PV）和皮肤的坏疽性脓皮病有相似之处，以脓疱和溃疡为特点，主要见于唇部和颊黏膜。

 

增殖性脓性口炎: 一年轻炎性肠病患者的牙龈可见脓疱和溃疡

现在大约总共报道了 40 例，所有的都与炎性肠病有关。本病的发病机制虽然并未完全清楚，但是一般都免疫系统的失调是本病的发病原因。局部增殖性脓性口炎的治疗可以使用抗菌漱口水漱口，局部使用糖皮质激素可以暂时缓解症状，同时治疗原发性炎性肠病可以获得更好的疗效。英夫利昔单抗、强的松、硫唑嘌噙以及全结肠切除术都有人报道有效，但是易复发。

口腔溃疡

增殖性脓性口炎并不是炎性肠病的唯一口腔表现。大约 20% 的人可见口腔溃疡（Oral aphthous ulcers），炎性肠病更常见。炎性肠病的口腔溃疡常见圆形、水肿性黏膜溃疡。炎性肠病继发的铁、叶酸、维生素 B12 缺乏也可以导致口腔溃疡，因此炎性肠病的病因是多因素的。

皮肤结节性多动脉炎

皮肤结节性多动脉炎（Cutaneous polyarteritis nodosa，CPN）是炎性肠病的另外一种罕见的表现。亲属中的发病率比一般人高 10 倍。结节性动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）和皮肤结节性多动脉炎是一种慢性复发性血管炎，主要累及中小动脉。与结节性动脉炎常累及内脏不同的是，皮肤结节性多动脉炎仅局限于真皮网状层和皮下组织。皮肤结节性多动脉炎一般表现为下肢的皮下结节，与结节性红斑、坏疽性脓皮病和转移性克罗恩病类似，鉴别需要借助病理。皮肤结节性多动脉炎的病理表现为血管周围炎症，但是周围组织正常。组织取材时要在皮损边缘取材，建议使用手术取材，不建议使用钻孔取材法。大约 10% 的皮肤结节性多动脉炎与溃结或克罗恩病有关。如果与炎性肠病有关时，活检组织同样有典型的克罗恩病的肉芽肿性表现。皮肤结节性多动脉炎可能在炎性肠病发病之前就出现。发病机制仍不明，但是有一研究发现 10 个患者中有 9 个直接免疫荧光显示 IgM 和 C3 在血管壁沉积，表明免疫复合物可能在发病中起作用。治疗一般使用小剂量的糖皮质激素和非甾体类抗炎药。皮肤结节性多动脉炎的病程与其伴发的炎性肠病并不统一。

坏死性血管炎

坏死性血管炎（Necrotizing vasculitis，NV）是另外一种皮肤血管炎，也可与炎性肠病有关。常发生于下肢，表现为紫癜，最后可发展为溃疡甚至坏疽。组织病理显示毛细血管后微静脉内中性粒细胞浸润，可及核碎片，这是坏死性血管炎和皮肤结节性多动脉炎以及坏疽性脓皮病的区别。虽然坏死性血管炎多发生在炎性肠病之后，但是也有报道可发生在炎性肠病之前。

血栓形成

血栓形成是大血管和小血管内有血栓形成，在炎性肠病患者中发病率更高，可表现为深静脉血栓形成或者栓塞。虽然血栓形成多发生在炎性肠病稳定期，尤其是溃结患者，但是炎性肠病患者血栓风险增加直接与疾病活动相关，因此炎性肠病的血栓形成发病年龄要早于一般人。通常血栓发生在非典型部位，如心脏、脑血管，腋窝、髋部和锁骨下静脉。治疗炎性肠病血栓形成这一并发症所有药物多是抗凝药，可以增加消化道出血的风险。对于炎性肠病住院患者，肝素在预防血栓形成的可信药物（证据级别 IA），但是非住院患者预防性使用抗凝药物需要咨询医师。

大疱性表皮松解症

大疱性表皮松解症（Epidermolysis bullosa acquisita，EBA）是一种慢性自身免疫性疾病，特点是表皮下水疱，常发生在易受摩擦部位，如手足。

 

大疱性表皮松解症的手足大疱

研究发现大疱性表皮松解症也与炎性肠病有关，尤其是克罗恩病，溃结较少。两者之间的联系一般认为是 Ⅶ 型胶原的 NC1 结构。该纤维是真皮连接基底膜的主要蛋白，在大疱性表皮松解症患者中，会产生针对该蛋白的抗体。Ⅶ 型胶原同样也分布在肠壁的基底膜。一个包括 51 名大疱性表皮松解症患者的研究发现，12 名患者有克罗恩病，1 名患者有溃结，大疱性表皮松解症患者的炎性肠病发病率几乎为 25%。克罗恩病的整个肠壁都会出现炎症，因此其肠壁基底膜受累比溃结更常见也就不稀奇了，溃结也仅是黏膜受累。事实上有一研究发现，在 19 名克罗恩病患者中，有 13 名患者血清中发现 Ⅶ 型胶原的 NC1 结构域的抗体，而溃结中只有 4/31。

炎性肠病多在大疱性表皮松解症发病前几年发生，只有少数是大疱性表皮松解症早于炎性肠病。

免疫介导的疾病

憩室炎：很像炎性肠病，憩室炎是一个肠道的炎症性疾病，尤其是结肠黏膜突出的部位，即憩室。表现为左侧腹痛、发烧和白细胞增多，罕见伴发增殖性脓皮病。憩室炎与炎性肠病的关系类似于增殖性脓皮病和炎性肠病的关系，但是机制仍未完全明了。当涉及憩室时，增殖性脓皮病常治疗困难，对糖皮质激素、高压氧治疗和免疫调节药物等治疗疗效不佳。但是大肠切除术可以迅速清除增殖性脓皮病。

肠吻合综合征

关键点

• 肠吻合综合征在减肥干预中比空肠回肠旁路更少见，在腹腔镜胃旁路手术中有报道


• 肠吻合综合征的皮肤表现为群集的斑疹，相互融合成水疱脓疱和为性丘疹，可自愈


• 肽聚糖可能是免疫复合物形成的原因

第一次减肥手术由 Kremens 等人在 1954 年实施，他们做了一个空回肠旁路。近 60 年来，该手术经过了多次修改，取得了降低肥胖发病率，但是也出现了很多并发症。短肠综合征，现在称肠吻合综合征（bowel-associated dermatosis-arthritis syndrome，BADAS）。肠吻合综合征是一种复发性疾病，多见多关节痛和皮疹。皮疹多为丘疹和脓疱。可发生在减肥手术后数天，最晚可发生于手术后 18 年。

肠吻合综合征可持续一周，每 4-6 周复发。空回肠旁路手术的肠吻合综合征发生率达 20%。传统的减肥方法发病率较少。但是现代外科减肥，包括 Roux-en-Y 空肠造口术（ Roux-en-Y jejunetomy），回肠贮袋肛管吻合术（ ileoanal pouch anastomosis），胆胰转流术（biliopancreatic diversion），胃空肠吻合术（Billroth II）以及最近的腹腔镜胃旁路手术（laparoscopic gastric bypass）不时也有报道发生肠吻合综合征。另外肠吻合综合征至少在数十个炎性肠病中有报道。

原发性皮损通常是红斑，好发于四肢和躯干上部。这些斑疹可以迅速进展融合成水疱脓疱和炎性丘疹，然后大约一周内可自愈，4-6 周后又复发。肠吻合综合征的皮疹组织学显示早期为乳头水肿、表皮下水疱；后期以真皮和血管周围的大量中性粒细胞浸润为特点，但是没有血管炎和纤维素坏死。皮疹愈合后不留疤痕，除非发生坏死和感染。

肠吻合综合征常可自愈，但是当病情持续或者进展时，治疗注意有无细菌感染。空回肠旁路术时，正确的手术方法时切除多余的肠袢。在减肥手术时，一般对系统性使用糖皮质激素疗程较好，但是可能会增加副作用，如引起糖尿病、高血压和肥胖等。长期使用抗生素，如甲硝唑、红霉素或四环素，已用于减少细菌荷量。

过敏性紫癜

关键点

• 只有少数过敏性紫癜与 β-溶血性链球菌感染有关


• 最常见的皮肤表现是下肢大量可触及的紫癜


• 大疱性皮疹主要见于成人过敏性紫癜


• 胃肠和关节症状对糖皮质激素治疗有效，但对皮肤表现和肾炎进展至终末期肾病没有影响


• 免疫球蛋白 IgA 是引起过敏性紫癜的病理变化的主要因素

过敏性紫癜（Henoch-Schönlein purpura，HSP）是免疫球蛋白 IgA 介导的白细胞碎裂性血管炎，临床有以下表现：皮疹、关节炎、腹痛和肾炎。过敏性紫癜最初由 200 多年前的 Heberden 描述，后来由 19 世纪中期的 Henoch 和 Schönlein 进一步阐明，因此也根据这两个人的名字命名为 Henoch-Schönlein purpura。

皮肤表现

过敏性紫癜好发于秋春，可能 是因为与儿童感染 β-溶血性链球菌感染有关。但是过敏性紫癜的病因和发病机制仍不清楚，可能与基因、环境和抗原有关，一般认为是多因素共同作用的结果。IgA 在血管沉积，特别是 IgA1 是过敏性紫癜的主要参与过敏性紫癜的发病。

关节和胃肠道症状

下肢关节 炎和胃肠道症状是第二和第三个过敏性紫癜最常见症状，大约可见于 80% 和 50%-75% 的患者。关节炎有自限性，是非破坏性的，25% 的患者关节炎症状早于皮肤症状。过敏性紫癜可累及肠道，由于肠道血管的炎症常伴有腹痛，单纯的腹痛有时诊断较困难，导致不必要的检查。临床可见回肠的肠套叠。当炎症过重时可引起肠穿孔。腹部 B 超是诊断的首先方法，不推荐钡餐检查。关节炎和胃肠症状使用糖皮质激素治疗效果较好。

肾脏表现

累及肾脏是最严重的并发症，过敏性紫癜患者最严重的表现不是皮肤和胃肠，是发展为终末期肾病。虽然 40% 的过敏性紫癜可出现肾炎，表现为血尿和蛋白尿，但是只有其中很小的一部分会发展为终末期肾病。

过敏性紫癜的重点是预测发生终末期肾病的风险和经过治疗降低这种风险，不幸的是这两种在很大程度上都是不成功的。糖皮质激素在预防终末期肾病时无效，不再作为治疗这种情况的标准治疗。

疱疹样皮炎

关键点

• 疱疹样皮炎几乎全部与人的白细胞抗原 DQ2 或者 DQ8 有关，这两个都位于 6 号染色体


• 十二指肠绒毛萎缩一般在疱疹样皮炎患者中较轻


• 氨苯砜对疱疹样皮炎的皮肤表现有特殊疗效


• 无麸质饮食可导致疱疹样皮炎的胃肠症状迅速改善，但是皮肤症状可能需要 2 年的时间才能改善


• 英国的综合医疗机构研究数据库的一项研究发现疱疹性皮炎无恶性 肿瘤增加的风险

疱疹样皮炎（Dermatitis herpetiformis，DH）是一种皮肤的炎症性疾病，伴有皮肤瘙痒。首先由  Duhring 在 1884 年描述 。近一个世纪以来，发现小肠绒毛萎缩和疱疹样皮炎之间有联系。这两种疾病几乎都与位于 6 号染色体上的 HLA DQ2 （80%-90%）或者 HLA DQ8 （10%-20%）有关。因此最近认为疱疹样皮炎是一种腹腔疾病的皮肤表现。疱疹样皮炎和腹腔疾病之间的联系与谷蛋白和交叉抗原之间的相互作用有关。在 HLA （DQ2 和 DQ8）的个体中倾向于对谷蛋白敏感。这部分人群中，食入的谷蛋白可以诱导免疫反应，主要是 IgA，作用于肠道的醇溶朊和组织转谷氨酰胺酶（ tissue transglutaminases，tTG），通过脱酰胺作用调节醇溶朊。腹泻病的患者发展为疱疹样皮炎，IgA 抗体对表皮的转谷氨酰胺酶（epidermal transglutaminase，eTG）的结合力高于 tTG，产生高水平的醇溶朊。这些循环自身抗体沉积在真皮网状层。IgA 抗体和 eTG 沉积可以引起中性粒细胞的聚集，导致疱疹样皮炎看到的炎症和特征性的嗜中性真皮微脓肿。真皮网状层的 IgA 颗粒沉积可以通过直接免疫荧光观察到。

皮肤表现

疱疹样皮炎的皮肤表现通过特殊的部位分布更易诊断。最初为红斑基础上小的疱疹样水疱，周围类似荨麻疹样皮损，伴有剧烈瘙痒，导致患者剧烈搔抓，最后引起结痂等。

仔细的皮肤体检，可借助放大镜，有时可发现小的荨麻疹样丘疹和水疱。对称性分布于伸侧，如肘、膝、肩和臀。局部治疗疗效常不佳。

胃肠表现

腹泻常见，继发于肠道对谷蛋白敏感引起的炎症而导致吸收不良和消化不良是腹泻的原因。可通过肠镜进行诊断，可见小肠上皮绒毛萎缩。

治疗

不进食含谷蛋白的食物可快速改善肠道症状，但是皮肤症状起效较慢，平均需要 2 年的时间。但是一旦再进食含谷蛋白食物，皮肤症状还会再次出现。口服氨苯砜有特效，因此有时可以利用氨苯砜治疗来进行鉴别诊断。对于不能耐受氨苯砜的患者，柳氮磺胺吡啶、局部使用激素和第三代抗组胺药物可能有效。

相关疾病

疱疹样皮炎/腹泻的患者还是自身免疫性疾病的好发人群。因此需要考虑进行甲状腺相关检查，抗核抗体等检查。有些基于医院住院患者的数据研究发现疱疹样皮炎的淋巴瘤风险增加，但是最近基于英国综合医疗机构研究数据库（General Practice Research Database）的一项研究发现疱疹样皮炎的恶性肿瘤风险并不增加。另外一个瑞典的大样本研究也支持这一观点。但是腹腔疾病患者中发现恶性肿瘤风险增加。

参考文献：Breck Thrash. et.al. Cutaneous manifestations of gastrointestinal disease: Part II. J Am Acad Dermatol 68(2): 211 e211-233