新英格兰：疥疮和花斑癣

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弥漫性皮肤黑变病

一 76 岁男性因逐渐疲劳不适入院。数周前皮肤开始灰蓝色变。由于皮肤颜色的明显变化，该患者与其身份证照差别明显。14 周前该患者确诊为黑素瘤，5 月前发现肝和脾转移。该患者皮肤的色素沉着是弥漫性皮肤黑变病的结果，预示预后不佳。

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1508394

气管支气管扩大

一 84 岁男性患者严重的主动脉瓣狭窄，为行经心尖主动脉瓣植入术入院。既往有慢性支气管炎和反复呼吸道感染史。气管内插管和袖带充气后，发现严重的气管漏气。诊断为气管支气管巨大症，即 Mounier-Kuhn 综合征。

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1508462

弗氏综合征

一 64 岁男性因下肢进行性无力一周来诊。神经系统检查示双腿瘫痪，L1 和 L2 水平以下感觉减退。因患者带有心脏起搏器，故无法行磁共振检查。脊柱 CT 检查示椎间盘病变。腰椎穿刺示脑脊液黄色、粘性，在试管内凝结。脑脊液中蛋白水平超过 1500 mg/dl，糖水平为 45 mg/dl。脑脊液中每毫升中不到一个有核细胞，革兰氏染色和细菌培养均为阴性。根据患者脑脊液中蛋白水平升高、黄染及高凝状态，诊断为弗氏综合征 （ Froin’s syndrome），可能由脊髓肿块阻塞脑脊液流动，并且发生脑膜刺激症状。

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1509557

疥疮

A 61-year-old woman presented with severe pruritic rash, which had been present for 6 months. Excoriated papules with honey-colored crusting were present on the abdomen, back (Panel A), arms, and legs. Treatment with fluocinonide cream and doxycycline for suppurative folliculitis and prurigo nodularis for a period of 4 weeks produced no resolution of the rash. A biopsy of the rash revealed mixed inflammatory infiltrate with eosinophils, which was suggestive of a drug-related rash. Discontinuation of all medications resulted in no change. Finally, skin scrapings from several web spaces on the hands (scabies preparation) showed a mite under light microscopy (Panel B). Topical permethrin cream that was applied overnight to the entire body and repeated in 1 week cleared the rash within 2 weeks after the first application. Scabies is a mite-borne disease characterized by pruritus that is classically worse at night. Untreated disease can be associated with extensive eczematization of the skin owing to constant scratching. Secondary infections such as impetigo, ecthyma, paronychia, or furunculosis can also occur. Clinically, burrows are difficult to visualize and may be disguised by excoriations and impetigo. Biopsy specimens often show nonspecific changes without burrows or mites, since patients may have only 6 to 10 mites on their entire cutaneous surface.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1500116

花斑癣

A 24-year-old woman presented with a 12-year history of a depigmenting rash. The rash was most notable in the summer months, with remission during cooler seasons. She reported prominent scaling of her skin, particularly after showering. Over the preceding 2 to 3 years, the rash had spread to include her entire torso with extension down her arms. She was concerned that facial involvement might occur. Previous therapies with multiple topical antifungal agents had not regenerated skin pigmentation. Physical examination revealed large, coalescing, hypopigmented patches and macules on her torso and upper arms (Panel A) with scant scaling. A skin biopsy was performed to evaluate for vitiligo. Melan-A staining confirmed a normal presence of melanocytes (Panel B, arrows). Subsequent periodic acid–Schiff staining revealed the presence of yeast in a “spaghetti and meatball” pattern in the superficial epidermis (Panel C, arrow). A diagnosis of tinea versicolor was made. Scaling that results from stretching or scraping of the skin is suggestive of tinea versicolor and should prompt examination under the microscope, when possible, of skin scrapings treated with potassium hydroxide or chlorazol black E. Given the extensive skin involvement, the patient was treated with a course of oral fluconazole and topical ketoconazole; the patient was lost to follow-up. The process of skin repigmentation may take months once the fungal cause is eliminated.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1501201
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疥疮治疗指南

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疥疮治疗指南由 Current Opinion in Infectious Diseases 杂志于2013年8月期发表，疥疮治疗指南介绍了疥疮治疗的最新研究成果，以及疥疮治疗过程中可能出现的问题。这对疥疮的治疗将会起到重要的作用。 疥疮简介 疥疮是由于疥虫（或称疥螨）感染皮肤引起的皮肤病。疥虫寄生于皮肤中，挖掘“隧道”中产生机械刺激，及其分泌物和排泄物引起过敏反应，导致感染者皮肤剧烈刺痒，夜间尤甚（因疥虫在晚间活动力较强）。本病多发生于冬季，病程长短不一，有的可迁延数月。 疥疮主要传播途径分别为：直接接触，如与患者同床共被、握手、抱过患病的小孩等，尤其身体的密切接触，更易被传染；间接接触，如接触了被疥虫污染的衣服、毛巾、鞋袜、被褥、浴巾等。疥疮传播速度快且传染性很强，一般疥虫离开人体能存活2～3天，因此使用病人用过的衣服、被褥、鞋袜、帽子、枕巾可被间接传染，因而该病在一家人或集体宿舍中往往相互传染。 疥疮发病部位多见于皮肤皱折处及薄嫩部位(如指缝、腕部、肘窝、腋窝、乳房下、脐周、下腹部、外生殖器和股内侧等部位)，故民间有流传说“疥疮像条龙，先在手上行，腰中绕三圈，腿上扎大营”。但成年人头面部和掌跖部不易受累，而婴幼儿任何部位均可受累，尤其是阴部及腋下。 过去的几十年，疥疮治疗却没有显著进展，治疗药物基本上还是过去的经验。但是，很多的临床研究已发现现有的治疗疥疮方法有很大的局限性。安全性和有效性也存在一定的问题。同时，疥疮的诊断基本上基于临床症状的，相应的实验室检查等辅助手段很少。 Current Opinion in Infectious Diseases 2013年8月期发表了一项综述，回顾了2009～2012年之间疥疮治疗的方法和手段，对其中比较可靠的方法作了介绍。 疥疮治疗原则 虽然最近几年伊维菌素（ivermectin）用于治疗疥疮的情况逐渐增加，但是疥疮的治疗还是以局部使用药物为主。局部外用药物时， 患者需要脖颈以下周身全部用药，并且未有皮损的地方也要用药！ 不能没有瘙痒或者皮损就不用药，这是疥疮治疗最大的忌讳。并且 涂药期间不洗澡，不换衣。涂药频率一天二次 。如果是儿童或者老年人，推荐面部也同时用药。一般经过3～5天后洗澡换衣，把所有穿过的衣物，接触过的被褥能煮的就煮，不能煮的就烫或者曝晒。如果是热水烫或者暴晒，建议完毕后用塑料薄膜包扎放置1月后再使用...
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女性外阴色素性皮肤病

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大约每10名女性中就有1名在其一生中患有外阴色素性病变。鉴于色素性病变与黑色素瘤和外阴上皮内瘤样病变（VIN，原位鳞状细胞癌）相关风险，仔细评估外阴色素性病变至关重要。女性外阴色素性病变包括含有黑色素的病变以及不含黑色素的病变。 本文简要介绍女性常见外阴性皮肤病。 生理性色素沉着过度 外阴上可有不同程度的色素沉着，但可能与疾病有关（图1）。 图 1：外阴生理性色素沉着，其特征是对称性色素沉着，小阴唇上最为明显，口唇和肛周也易常见。 生理性色素沉着最常见于深肤色的个体，好发于后联合，阴唇上方和肛周。大阴唇的毛发也常出现色素沉着。 股部内侧有时会出现均匀的色素沉着，远端逐渐过度为正常肤色，常对称分布，表面无鳞屑，皮肤纹理无变化，通常无主观症状。 生理性色素沉着会受激素变化的影响，如青春期和更年期，妊娠和避孕药的使用等。 另一方面色素沉着也可能是病理性的，如先天性肾上腺增生、阿狄森病或库欣病可导致外观相似的色素沉着。 炎症后色素沉着过度 所有类型皮肤人群所有部位均可发生炎症后色素沉着（Postinflammatory hyperpigmentation，PIH），外阴也可发生 PIH，有色人种尤为明显（图2）。 图 2：炎症后色素沉 炎症后色素沉着最常见于损伤或皮肤病后，临床上表现为颜色不一的斑疹，可不对称分布。通常无主观症状。 硬皮病和扁平苔藓是相对常见的炎症性皮肤病，有时会产生明显的炎症后色素沉着。固定性药物疹和多形红斑，特别容易造成炎症后基底膜损伤的色素沉着过度，导致黑色素释放到真皮。 如果炎症后色素沉着表现不典型，或颜色不均一，注意行病理检查排除黑素瘤。 炎症后色素沉着通常不需治疗，可自行消退。如果无法消退，氢醌可能有效，但它会去除表皮色素而不是皮肤色素，而且有刺激性。 黑棘皮病 黑棘皮病好发于颈部、腋窝和腹股沟褶皱处，但外阴也可发生黑棘皮病，其表现与身体其他部位相似，表现为为鹅绒样灰褐色斑（图3）。 图3：外阴黑棘皮病 黑棘皮病常与糖尿病、肥胖和一些药物，如烟酸和泼尼松等因素有关。当然少数情况是副肿瘤性的，与癌症有关，最常见的是腺癌。副肿瘤性的黑棘皮病患者通常发生体重消瘦，且皮损并非发生于典型的皱折部位。 有研究发现56%的女性患有黑棘皮病。尽管发现涉及不同的身体部位，如腋窝、颈背、乳房和大腿内侧，但有趣的是，多数女性存在外阴黑棘皮病。 脂溢性角化病 脂溢性角化...
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2022年欧洲包皮龟头炎治疗指南

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本指南是对2014年版欧洲包皮龟头炎管理指南的更新。本指南的主要目的是帮助识别阴茎皮肤病的症状、体征和并发症，并为此类疾病提供诊断治疗建议。 本指南的主要目的是帮助识别阴茎皮肤病的症状、体征和并发症，并提供治疗和管理建议，但并不是对所有形式的龟头炎治疗的全面综述。本指南重点关注以下疾病：念珠菌性龟头炎、厌氧菌感染、需氧菌感染、硬化性苔藓、龟头扁平苔藓、龟头银屑病、环状龟头炎、脂溢性皮炎、刺激性/过敏性湿疹、固定性药疹、阴茎癌前病变和阴茎恶性肿瘤等。 病因 包皮龟头炎是指累及包皮龟头的炎症。它包括一组不同的疾病，这些疾病具有相似的临床表现（见表1）。包皮环切术后龟头炎并不常见，在许多情况下，包皮功能障碍是病因或促成因素（表1）。 一般诊疗 临床特征 症状和体征因病因而异，具体情况将单独详细介绍。 诊断 包皮龟头炎有时需活检以排除癌前病变。 以下方面有助于诊断。 性病史 根据性史和临床表现，需排除艾滋病在内的其他性传播疾病： HSV核酸检测 如果有溃疡，需排除梅毒。或者检查梅毒血清学，阴性 3 个月后重复检测 如果是环状龟头炎，需排除沙眼衣原体感染和非特异性尿道炎 真菌检测和细菌培养有助于排除念珠菌感染和一般细菌感染   尿葡萄糖检测有助于诊断念珠菌感染 皮肤病和疑似过敏疾病 如果不确定或治疗效果不佳可行活检 治疗 治疗的目的是尽量减少性功能障碍，尽量减少排尿功能障碍，排除阴茎癌症，治疗癌前病变，控制性传播疾病。包皮龟头炎的易感因素有卫生条件差、过度清洗、包皮过长或包茎缩，以及糖尿病等一些疾病。 良好的个人卫生，每天清洗，避免刺激性物质（如肥皂），并保持龟头干燥有助于治疗。 一般治疗 出现炎症时避免使用肥皂， 如果外用药膏，需告知患者有将有避孕套失效的风险 耐心解释 感染性龟头炎 感染性包皮龟头炎比较常见，但是临床上症状不易区分。常见的感染致病菌有病毒，如人乳头瘤病毒（HPV）和单纯疱疹病毒（HSV），真菌感染，如念珠菌感染，以及细菌感染，如葡萄球菌、链球菌。无症状携带者感染人类免疫缺陷病毒（HIV）感染增大。据报道，其他性传播感染也会导致龟头炎，如梅毒、沙眼衣原体（见环状龟头炎），毛滴虫等。 念珠菌性龟头炎（占比<20%） 临床表现 体征：伴疼痛和/或瘙痒的红斑 症状：点状红斑，可及小丘疹，或干燥暗红色区域，有光泽 老年人和糖尿病是发病风险因素...
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瘙痒的外周机制

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瘙痒是最常见的皮肤症状，但是瘙痒的发病机制并不清楚。最近的进展不仅确定了神经元瘙痒感应电路，而且还揭示了皮肤和免疫细胞之间复杂的相互作用，这些细胞与神经元一起识别引起瘙痒的刺激物。本文介绍皮肤瘙痒的基本机制，以及相关最新研究发现。 瘙痒与疼痛类似，瘙痒是作为一种针对外界有害因素的进化而来的保护机制。疼痛会导致立即脱离危险，而瘙痒引起的抓挠会消除皮肤上的刺激物。过去认为瘙痒和疼痛是同一种反射和机制，瘙痒和疼痛感应神经通路有重叠部分，瘙痒只是疼痛感感应的低强度刺激。但现在认为瘙痒才是一种独立的感觉。 过去十年的研究结果清楚地表明，瘙痒并不纯粹是一种神经元现象，而是涉及皮肤、免疫细胞和神经，它们相互作用引起瘙痒。瘙痒感神经元拥有多种受体，可以在一定程度上直接检测外源性刺激物，但瘙痒通常是由表皮和免疫细胞引发的，并通过内源性瘙痒介质传递到感觉传入神经。 瘙痒的机制细胞和分子机制如图1。 图1：小鼠皮肤急性瘙痒检测示意图。过敏原和瘙痒剂通过三种主要机制诱发瘙痒：（i）某些外部瘙痒剂，例如氯喹或蛋白酶，直接通过其 MRGPR 受体激活瘙痒感应初级传入神经元。 (ii) 过敏原和其他致痒化合物分别通过 IgE 结合的 FcεR1 和 MRGPRB2 受体激活肥大细胞。激活的肥大细胞通过释放组胺、血清素、蛋白酶和 MRGPR 激动剂依次激活瘙痒敏感神经元。 (iii)致痒化合物还可以直接或间接激活角质形成细胞或诱发皮肤炎症。激活的角质形成细胞通过释放神经元激动剂或通过肥大细胞激活引起瘙痒。  5-HT：5-羟色胺； HTR：5-羟色胺受体； miR：microRNA； NP：nonpeptidergic，非肽能； Th：辅助T细胞。 图片来源：文末参考文献 神经元和非神经元瘙痒受体 瘙痒生物学是一个极其复杂的过程，但瘙痒检测和信号传导仅通过六个受体家族完成。其中许多受体首先发现于皮肤和免疫细胞，它们在感应刺激和免疫反应中发挥重要作用。 最早发现的瘙痒传导是组胺能信号，并且仍然是瘙痒的经典学说。现已知组胺受体 HRH1-4表达于多种组织。这些受体在先天性和获得性免疫中发挥着极其重要的作用，以高度分隔和剂量依赖性的方式介导趋化因子、细胞极化和细胞因子释放。肥大细胞在瘙痒时脱粒后会大量释放组胺，并通过神经元 HRH 激活直接产生瘙痒感。小鼠的HRH1 和 HRH4 由背根神经节 ...
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沙利度胺在皮肤科的应用

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 沙利度胺（Thalidomide）又名反应停、酞咪脉啶酮、沙利窦迈、赛得（Thado），是研制抗菌药物过程中发现的一种具有中枢抑制作用的药物。 沙利度胺曾经作为抗妊娠呕吐反应药物在欧洲和日本被广泛使用，投入使用后不久，数据显示使用该药物的孕妇的流产率和海豹肢症畸胎率上升，致使该药物退出市场，该事件被称为反应停事件。 后来研究发现该药物有两种对映异构体，其中的R构型是安全的，而S构型有致畸型作用。但此前科学界没有意识到两种构型在人体内有不同的生理活性。 经一番改头换面，曾导致万余名畸形婴儿出生的沙利度胺再度进入医疗市场。不过这次，沙利度胺不再作为孕妇抗妊娠反应药物使用，而是用于多种癌症、炎症或与自身免疫相关的疾病中。 皮肤疾病有很多也会用到沙利度胺，而且治疗效果尚佳。本文介绍一下沙利度胺在皮肤科的应用及超说明书用药情况。 皮肤科应用 麻风结节性红斑 1965年，Sheskin发现沙利度胺对麻风病患者的自体免疫症状有治疗作用，这也是美国FDA批准的沙利度胺唯一的适应症。 Ⅱ型麻风反应是一种免疫复合物介导的反应，其特点 是TNF-α和IFN-γ水平升高，而沙利度胺可以抑制TNF-α和IFN-γ，从而抑制Ⅱ型麻风反应，对麻风结节性红斑非常有效。据研究发现，有效率可达90%以上，在数天内即可改善症状，2周内可达完全缓解，但是全身症状和体征可能需要更长时间才能改善。 剂量：300-400mg/d可以在48h内控制症状，建议维持初始剂量持续2周，如果症状没有反复，每2-4周减量50mg，维持量为50-100mg/d 卡波西肉瘤 无论是普通的卡波西肉瘤还是AIDS相关的卡波西肉瘤，沙利度胺都有效。 200mg/d连续3周，卡波西肉瘤可迅速缩小。 口腔溃疡 阿弗他口腔溃疡可自愈，沙利度胺用于治疗重症和顽固性的口腔和生殖器溃疡。 HIV感染的口腔溃疡，沙利度胺200mg/d治疗4周，55%的患者口腔溃疡痊愈，但是部分患者停药1月后复发。 白塞病 沙利度胺可以显著快速改善白塞病症状，溃疡愈合，复发率低。但是对眼部症状和关节炎效果不大。 剂量：400mg/d连续5天，200mg/d连续15-60天。随机双盲对照试验表明，100mg/d与300mg/d疗效相似。考虑到最小毒性和副作用，有人认为50mg/d最安全有效，60%的患者在2-3天后症状可以缓解。    ...
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