硬皮病科普知识

硬皮病(scleroderma)是一种以皮肤和内脏胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织病，硬皮病呈慢性经过，既可仅累及皮肤，也可既累及皮肤同时也累及内脏。

病因和发病机制

硬皮病病因不明，系统性硬皮病主要有自身免疫学说、血管学说和胶原合成异常学说，局限性硬皮病可能与外伤或感染有关。

硬皮病发病机制的核心为各种病理途径激活了成纤维细胞，从而合成过多胶原，导致皮肤和内脏器官的纤维化。

临床表现

硬皮病多发于中青年，女性发病率约为男性的3倍。按累及范围可分为局限性硬皮病和系统性硬皮病两型。

局限性硬皮病(Localized scleroderma)

局限性硬皮病除皮肤改变外无内脏受累，依据局限性硬皮病皮损可分为点滴型、斑状、线状和泛发性硬斑病，其中点滴型和泛发性硬斑病少见。

局限性硬皮病一般无自觉症状，偶有感觉功能减退。

斑状硬皮病

斑状硬皮病又称硬斑病(morphea)。

斑状硬皮病好发于成人，躯干部多见，但亦可发生于身体各处。

斑状硬皮病皮损特点开始为淡红水肿性斑状损害，椭圆或不规则形，钱币大小或更大，一个或数个，皮损逐渐扩大而中央逐渐出现稍凹陷且呈象牙或黄白色，皮损周围绕以淡红或淡紫色晕，触之革样硬，久之皮损表面光滑干燥、无汗、毳毛消失。

斑状硬皮病病程慢性，数年后皮损停止扩展，硬度减轻，局部萎缩变薄，留有色素加深或减退。因斑状硬皮病病变较表浅，不累及筋膜，故一般不影响肢体功能。

斑状硬皮病皮损多发时称泛发性硬斑病(generalized maorphea)。

线状硬皮病(linear scleroderma)

线状硬皮病好发于少年儿童，条状皮损沿单侧肢体呈线状分布，皮损变化同斑状硬皮病，但常进展迅速，皮肤较快硬化，累及皮下组织、肌肉、筋膜，最终硬化固定于下方组织，可引起肢体挛缩及骨发育障碍，带状皮损跨关节时可致运动受限。

线状硬皮病发生在面额部中央时，由于皮肤、皮下组织和颅骨萎缩，表现为局部线状显着凹陷，菲薄的皮肤紧贴于骨面，形成所谓刀砍状硬皮病(frontoparietal)，有时合并颜面偏侧萎缩，累及头皮时可出现脱发。

线状硬皮病下肢病变可伴有隐性脊柱裂。

系统性硬皮病(systemic scleroderma)

系统性硬皮病又称系统性硬化症(systemic sclerosis)。系统性硬皮病好发于中青年女性，系统性硬皮病不但侵犯皮肤，亦累及内脏多器官系统，故系统性硬皮病病情常较重。临床系统性硬皮病上分为肢端型和弥漫型两型。

肢端型

肢端型系统性硬皮病约占系统性硬皮病的95%，多先有雷诺氏现象，皮肤硬化常自手、面部开始，病程进展较缓慢。

CREST综合征

CREST综合征是肢端硬皮病的一种亚型，它包括皮肤钙化(calcinosis cutis)、雷诺现象(Raynaud’s phenomenon)、食管功能异常(esophageal dysmotility)、肢端硬化(sclerodactyly)、和毛细血管扩张(telangiectasia)，由于系统受累有限，故预后较好。

弥漫型

弥漫型系统性硬皮病仅占5%，无雷诺氏现象和肢端硬化，开始即为全身弥漫性硬化，病情进展较快，多在2年内发生全身皮肤和内脏广泛硬化，预后差。其临床表现有：

(1) 前躯症状：雷诺氏现象为最常见的首发症状，几乎见于90%患者，表现为遇冷后双手出现阵发性苍白、发冷、麻木，后变青紫，再转为潮红。同时可有不规则发热、关节痛、食欲减退、体重下降等一般症状。

(2) 皮肤损害：为弥漫型系统性硬皮病的标志性损害。双手、面部最先累及，依次经历水肿期、硬化期、萎缩期。早期皮肤肿胀、有紧绷感，其后发生皮肤硬化，皮肤表面光滑呈蜡黄色，皮肤坚实发紧，不易捏起，随病情进展皮肤、皮下组织，肌肉均可萎缩，皮肤直接贴附于骨面。皮肤硬化自面部双手亦扩展至前臂、躯干、颈部等处，典型面部损害表现为「假面具脸」即面部弥漫性色素沉着、缺乏表情、皱纹减少、唇变薄、唇周出现放射状沟纹、鼻尖锐似鹰钩，张口伸舌受限，双手则手指硬化呈腊肠状，手指半屈曲呈爪样，指端及指关节伸侧皮肤可发生坏死和溃疡，不易愈合，亦可见瘢痕，甲皱毛细血管扩张、出血，胸部皮肤受累时似着铠甲可影响呼吸运动。受累皮肤出汗减少、皮脂缺乏，肘膝和手指等处皮肤可发生钙沉着，亦可发生色素沉着或色素减退改变，但片状色素减退斑中常有毛囊性色素岛。

(3) 骨关节和肌肉损害：大小关节均可出现关节肿痛、僵硬，指关节受累时关节间隙变窄，可致畸形，可有末节指趾骨吸收。肌肉受累表现为肌无力、肌痛，最后萎缩。颞颌关节亦可受累，牙槽骨吸收可致牙齿松动脱落。

(4) 血管损害：表现为血管(特别是动脉)内膜增生、管腔狭窄并引起心肺肾功能受损，对寒冷及情绪刺激的舒缩反应异常。

(5) 内脏损害：内脏器官纤维化，功能逐步减退。大多数患者有胃肠道受累，肠胃道硬化致张力缺乏、运动障碍可引起食道性吞咽困难、返流性食道炎、胃肠蠕动减慢、吸收不良，便秘或腹泻。多数患者肺部受累，肺受累时的双肺间质性纤维化致换气功能障碍而引起呼吸困难，可并发气胸、肺炎、肺动脉高压等症。心脏受累时可出现心包炎、心律失常、心电图改变和心功能不全。尸检时肾脏受累发生率高，但临床检查的阳性率低，常见于疾病晚期，一旦出现则为疾病严重的表示，可出现蛋白尿、血尿、肾功能不全等。其他尚可有周围神经炎和视网膜病变等。

心力衰竭、肾功能衰竭、肺纤维化是患者死亡的主要原因。

实验室检查

局限性硬皮病患者实验室检查一般无明显异常。

系统性硬皮病患者可有贫血、血沉增块、γ球蛋白升高、类因湿因子和冷凝集素或冷球蛋白阳性等改变，并可查出多种自身抗体，90%患者ANA阳性，核仁型多见；伴发雷诺现象者常可检测到抗U1RNP抗体，抗着丝点抗体为CREST综合征的标记抗体，而抗Scl-70抗体阳性率约20%-30%。各内脏器官受累时进行相关检查可出现相应改变。

组织病理学检查

硬皮病主要发生在血管和胶原纤维。真皮血管周围开始时有轻度以淋巴细胞为主的浸润，后逐渐内膜增生、管壁增厚、管腔变窄甚至闭塞。真皮中、下层胶原纤维开始时肿胀和均质化，逐渐胶原纤维增生肥厚、弹力纤维减少，增生的胶原纤维可直达汗腺，取代其周围的脂肪组织，致小汗腺处于增厚的真皮内而非正常的真皮与皮下组织交界处，毛囊、皮脂腺、汗腺明显减少甚至消失，皮肤钙沉着时可见相关变化。内脏损害主要表现为间质纤维化和血管壁增厚。管腔变窄甚至闭塞。

诊断和鉴别诊断

硬皮病因有特殊的皮肤表现，诊断不难。局限性硬皮病应注意与硬化性萎缩性苔藓、类脂质渐进性坏死相鉴别，系统性硬皮病除应注意与SLE、皮肌炎和混合结缔组织病等相鉴别。

治疗

局限性硬皮病

局限性硬皮病早期患者可静脉注射青霉素；可外用糖皮质激素，亦可用糖皮质激素皮损内注射；线状硬皮病特别是跨关节者应注意关节活动，配合各种理疗以预防关节挛缩、活动受限。

系统性硬皮病

系统性硬皮病应注意保暖、戒烟、避免手部外伤，进食高营养食物，既要注意休息又要注意关节的功能锻炼。

糖皮质激素

糖皮质激素仅用于疾病早期病情进展较快、皮肤肿胀明显伴有明显的关节、肌肉症状时，一般用泼尼松20-45mg/d，病情控制后递减，无需长期维持。

抗硬化治疗

D-青霉胺可抑制胶原分子间的交联，成人初始剂量为250mg/d，逐渐增加至1000mg/d，维持量为300-600mg/d；秋水仙碱成人剂量为1mg/d，两种药均见效较慢，常于数月后方见效。

血管痉挛的治疗

可用钙通道阻滞剂(如硝苯吡啶)、α受体阻滞剂如(妥拉苏林)、血管扩张剂(如前列腺素E1)等治疗。

抗凝或降低血粘度

低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、抗栓酶、6-氨基已酸及尿激酶等。

其他

体外光化学疗法、针对返流性食道炎的奥美拉唑和黏膜保护剂、针对肾病的血管紧张素转化酶抑制剂等。

中医中药

多用通经活络、活血化瘀、改善微循环，并应辩证施治，予以温补脾肾，常亦需较长时间服药。

外用药物治疗

手指溃疡时应清创，外用抗生素和血管扩张剂软膏以促进愈合，伴疼痛的钙化结节可行外科手术切除。