软下疳治疗指南

软下疳是由杜克雷嗜血杆菌感染所致的生殖器部位疼痛剧烈、质地柔软的化脓性溃疡，常合并腹股沟淋巴结化脓性病变。主要通过性接触传播。我国尚未发现经实验室确诊的软下疳病例。

诊断

流行病学史

有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史。

临床表现

潜伏期

3～14  天 d，平均 4～7 d 天。

临床表现

• 接触病原体 3  d 日至 2 周后，感染部位出现一个小炎性丘疹或脓疱，24～48  h 小时后迅速变为脓疱，3～5 d 日后损害继续侵蚀患处形成疼痛剧烈的深溃疡。


• 溃疡多呈圆形或卵圆形，直径多为 0.2～2cm。质地柔软，易出血，边缘粗糙不整齐，呈潜蚀性。表面覆有恶臭的黄灰色渗出物，去掉表面分泌物，溃疡基底部可见颗粒状肉芽组织增生。溃疡周围有炎性红斑。可出现多个溃疡。


• 男性好发部位有冠状沟、包皮、包皮系带、龟头、阴茎体、会阴部以及肛周等处，女性为小阴唇、大阴唇、阴唇系带、前庭、阴蒂、子宫颈、会阴部以及肛周等处。也有报告溃疡见于乳房、大腿内侧、手指及口腔内。


• 软下疳横痃    原发损害出现后的 1～2 周内后，约 30%～60%的患者出现痛性的腹股沟化脓性淋巴结炎即软下疳横痃，常为单侧，也可双侧受累。约 25%的患者的软下疳横痃可继续进展，淋巴结进一步化脓、肿大、表面皮肤发红。肿大的淋巴结常有波动感，可自然破溃流脓，形成溃疡和窦道。尤其是窦道开口呈“鱼口样”非常具有特征性。


• 合并症并发症    包括包皮炎、嵌顿包茎、尿道瘘、尿道狭窄、阴茎干淋巴管炎、阴囊或阴唇象皮肿以及溃疡的继发其它感染等。

实验室检查

• 显微镜检查  直接涂片检查发现革兰染色阴性杜克雷嗜血杆菌。此法敏感性差。
  培养法  杜克雷嗜血杆菌培养阳性。


• 病理学检查    有符合软下疳溃疡的组织病理表现。组织切片中有时可找到杜克雷嗜血杆菌。


• 核酸检测    聚合酶链反应法等检测杜克雷嗜血杆菌核酸阳性。核酸检测应在通过相关机构
  认定的实验室开展。

诊断分类

疑似病例：符合临床表现，有或无流行病学史。；
确诊病例：同时符合疑似病例的要求和实验室检查中除「显微镜检查」 外的任 1 项。

鉴别诊断

需与扁平湿疣、生殖器疱疹、性病性淋巴肉芽肿、腹股沟肉芽肿以及其他生殖器部位有溃疡表现的皮肤病相鉴别。

治疗

治疗原则

应遵循及时、足量、规则用药的原则。在患者发病前 10 日内的性伴，无论其有无症状，均应同时接受治疗，治疗后应进行随访。

治疗方案

• 头孢曲松 250mg，单次肌注。或


• 阿奇霉素 1g，单次口服。或


• 环丙沙星 500mg，口服，每日  2 次，共 3 d (孕妇及哺乳期妇女和小于 18 岁者禁用)。或


• 红霉素 500mg，口服，每日  4 次，共 7 d。

头孢曲松和阿奇霉素的优点是单次给药。在世界范围内，已有环丙沙星或红霉素中度耐药菌株的报告。18 岁以下者忌用环丙沙星。

随访

在治疗开始后 3～7d 日应进行复查。如治疗有效，在 3d 日内溃疡症状好转，在 7d 日内客观体征也改善。如临床无明显改善，医生应考虑：

• ①诊断是否正确；


• ②患者是否同时合并其它性病；


• ③患者是否合并 HIV 感染；


• ④未按要求用药；或


• ⑤杜克雷嗜血杆菌菌株对所用抗菌药物耐药。完全愈合的时间随溃疡大小而定，大的溃疡可能需 2 周以上。此外，未经环切的患者，如果溃疡位于包皮下，愈合较慢。已化脓、有波动感的淋巴结肿大临床消退慢于溃疡，尽管治疗有效，可能还需作穿刺或切开引流。用针头抽吸比较简便，但切开引流更为可取，因为以后无需多次引流。

性伴的处理

软下疳患者的性伴，如果在患者出现症状之前 10d 天内，与患者有过性接触，不论其有无此病的症状，都必须进行检查和治疗。

特殊情况的处理

妊娠

头孢曲松和或红霉素用于孕妇和哺乳期妇女较为安全，而阿奇霉素用于孕妇和哺乳期妇女的安全性和疗效尚未确定，只有在利大于弊时考虑使用。环丙沙星在妊娠及哺乳期禁用。至于软下疳对妊娠结局的不利影响，尚未见报告。

HIV 感染

软下疳合并 HIV 感染者应作密切观察，因为这类患者治疗失败的可能性较大，且溃疡愈合更慢。合并 HIV 感染的软下疳比 HIV 阴性者需要更长的疗程，且用任何方案都可能发生治疗失败。所推荐的头孢曲松和阿奇霉素对合并 HIV 感染的患者疗效如何，资料还很有限，因此，这些方案仅适用于能保证随访的患者。

参考文献：性病临床诊疗指南