尖锐湿疣治疗指南
尖锐湿疣是由人类乳头瘤病毒（HPV）引起并主要通过性传播的良性疣状病变。可感染肛周生殖器部位的常见的 HPV 有 30 多型，多数 HPV 感染无症状或为亚临床感染状态，临床可见的尖锐湿疣 90%以上由 HPV 6 或 11 型引起。
诊断
流行病学史
有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史。或有与尖锐湿疣患者有密切的间接接触史，或新生儿的母亲为 HPV 感染者。
临床表现
潜伏期
症状与体征
临床类型
醋酸白试验
用 3％～5％醋酸溶液湿敷或涂布于待检的皮损处以及周围皮肤黏膜，在 3～5 分钟内，如见到均匀一致的变白区域为阳性反应。该试验并非 HPV 感染的特异性试验，但其其敏感性和特异性尚不清楚不高。局部有炎症、表皮增厚或外伤等时可出现假阳性。醋酸白试验阴性也不能排除 HPV 感染。临床上较典型尖锐湿疣及 HPV 检查阳性的损害中有 7％～9％为醋酸白试验阴性。
阴道镜检查
可发现点状血管、血管袢，以及结合醋酸白试验发现微小、纤细尖锐湿疣疣体。
实验室检查
临床诊断病例：符合临床表现，有或无 流行病学史项。
确诊病例：同时符合临床诊断病例的要求和实验室检查中除 「显微镜检查」的任 1 项。
需与阴茎珍珠状丘疹、阴茎系带旁丘疹、绒毛状小阴唇、汗管瘤、皮脂腺异位症、光泽苔藓、扁平湿疣（二期梅毒疹）、鲍恩样丘疹病、上皮内瘤变、生殖器鳞状细胞癌等鉴别。
处理
以去除疣体为主要目的，但采用一般去除疣体的疗法，，尽可能地消除疣体周围的亚临床感染以减少或预防复发，包括新发皮损在内，本病的复发率约为仍有约 20%～30%的病人复发。同时也应对其性伴进行检查及治疗。患者治疗和随访期间应避免性行为。任何外用药物治疗治疗方法都可能发生皮肤粘膜反应包括瘙痒、灼热、糜烂以及疼痛。
男女两性外生殖器部位可见的中等以下大小的疣体（单个疣体直径＜5mm，疣体团块直径＜10mm，疣体数目＜15 个），一般可由在患者自己外用药物治疗。
0.5%足叶草毒素酊（或 0.15%足叶草毒素霜） 每日外用 2 次，连续 3 d，随后，停药 4 d，7 d 为一疗程。脱落处产生糜烂面，因此，脱落处需立即停药。如有必要，可重复治疗达 4 个疗程。
5％咪喹莫特（imiquimod）霜 用手指涂药于疣体上，每隔日天 1 次晚间用药，1 周 3 次，用药 10 h 小时后，以肥皂和水清洗用药部位，最长可用至 16 周。
0.5%足叶草毒素酊（或 0.15%足叶草毒素霜）适用于治疗直径≤10mm 的生殖器疣，临床治愈率可达 90%左右。用药疣体总面积不应超过 10cm2 ，日用药总量不应超过 0.5ml。用药后应待局部药物自然干燥。副作用以局部刺激作用为主，可有瘙痒、灼痛、红肿、糜烂及坏死。另外，此药有致畸作用，孕妇忌用。
5％咪喹莫特霜治疗尖锐湿疣，疣体的清除率平均为 56％。该疗法的优点为复发率低，约为 13%。出现红斑不是停药指征，出现糜烂或破损需要停药并，创面愈合后复诊，由医生决定处理创面及决定是否继续用药，副作用以局部刺激作用为主，可有瘙痒、灼痛、红斑、糜烂。妊娠期咪喹莫特的安全性尚未确立，孕妇忌用。
CO2 激光治疗；或 液氮冷冻治疗，或高频电治疗；或液氮冷冻微波治疗。
CO2 激光和高频电治疗适用于不同大小及各部位疣体的治疗，液氮冷冻可适用于较多的体表部位，但禁用于腔道内疣，以免发生阴道直肠瘘等。缺点是复发率高，疼痛明显，皮下组织疏松部位治疗后可致明显水肿。
80％～90％三氯醋酸或二氯醋酸和复方硝酸溶液（硝酸、醋酸、草酸、乳酸与硝酸铜的复合制剂）不能用于角化过度或较大的、多发性以及面积较大的疣体。不良反应为局部刺激、红肿、糜烂等。
外科手术切除适用于大体积尖锐湿疣的治疗，对药物或 CO 2 激光的治疗表现较为顽固且短期内反复发作的疣体也应可考虑外科手术切除。
此外，以往在临床使用的 10%～25％足叶草脂安息香酊，因其可因药物吸收而发生系统性副作用，长期应用有潜在致癌性。有鉴于此，已不推荐该药在临床使用。干扰素具有广谱抗病毒和免疫调节作用。因对其疗效尚缺乏确切的评价，且系统性治疗的费用较高，一般不推荐常规应用。有报告干扰素用于疣体基底部注射，每周 3 次，共 4～12 周有一定疗效。
对于无症状的亚临床感染尚无有效的处理方法，一般也不推荐治疗，因为尚无有效方法将 HPV清除出感染细胞，且过度治疗反而引起潜在不良后果。处理以密切随访及预防向他人传染为主。对于醋酸白阳性的可疑感染部位，可视具体情况给予相应治疗（如激光、冷冻）。
尖锐湿疣治疗后的最初 3 个月，应嘱咐病人每 2 周随诊 1 次，如有特殊情况（如发现有新发皮损或创面出血等）应随时就诊，以便及时得到恰当的临床处理。同时应告知病人注意皮损好发部位，仔细观察有无复发，复发多在最初的 3 个月。3 个月后，可根据病人的具体情况，适当延长随访间隔期，直至末次治疗后 6 个月。
尖锐湿疣的判愈标准为治疗后疣体消失，目前多数学者认为，治疗后 6 个月无复发者，则复发机会减少。尖锐湿疣的预后一般良好，虽然治疗后复发率较高，但通过正确处理最终可达临床治愈。
患者的所有性伴都应接受检查和随访，同时提供有效的咨询服务。男性尖锐湿疣患者的女性性伴可作宫颈细胞学筛查。
妊娠期忌用咪喹莫特、足叶草脂和足叶草毒素。由于妊娠期疣体易于增生，脆性增加，孕妇的尖锐湿疣在妊娠早期应尽早采用物理或手术治疗。虽然需要告知患尖锐湿疣的孕妇，HPV 6 和 11 可引起婴幼儿的呼吸道乳头瘤病，患尖锐湿疣的妇女所生新生儿有发生该病的危险性，如无其它原因，没有足够的理由并不应草率地建议患尖锐湿疣的孕妇终止妊娠，人工流产可增加患盆腔炎性疾病和HPV 上行感染的危险性。患尖锐湿疣的孕妇，在胎儿和胎盘完全成熟后，在羊膜未破前可考虑行剖宫产，产后的新生儿避免与 HPV 感染者尖锐湿疣患者接触；在临近分娩仍有皮损者，如阻塞产道，或阴道分娩会导致严重出血，最好在羊膜未破前行剖宫产；必要时需请妇产科和性病科专家联合会诊。产后约 50％的患者尖锐湿疣可自行消退。
由于 HIV 感染或其它原因使免疫功能受抑制的患者，常用疗法的疗效不如免疫正常者，疗后也更易复发。这些病人更容易在生殖器疣的基础上发生鳞癌，或类似于疣的鳞癌，因而常需作活检来确诊。
少数患者尖锐湿疣皮损会多次复发，其原因可能是：
对于尖锐湿疣频繁复发的患者，目前尚无明确有效的疗法。使用激光治疗时应注意及早发现亚临床感染，治疗范围超过皮损 2mm，深度达真皮浅层。去除可能的病因, 如同时存在的其它感染。在广泛、彻底去除疣体后，使用一些可调节机体免疫状态的药物，如干扰素、白介素-2、胸腺肽等，但这些药物的预防复发的效果尚未确定。
参考文献：性病临床诊疗指南
诊断
流行病学史
有多性伴，不安全性行为，或性伴感染史。或有与尖锐湿疣患者有密切的间接接触史，或新生儿的母亲为 HPV 感染者。临床表现
潜伏期
- 1～8 个月
- 平均 3 个月。
症状与体征
- 男性好发于龟头、冠状沟、阴茎、龟头、冠状沟系带、阴茎、尿道口、肛周和阴囊等，女性为大小阴唇、尿道口、阴道口、会阴、肛周、尿道口、阴道口、阴道壁、宫颈等，被动肛交男性性性行为者可发生于肛周、肛管和直肠，口交者可出现在口腔。
- 皮损初期表现为局部出现多个丘疹，逐渐发展为乳头状、鸡冠状、菜花状或团块状的赘生物。可为单发或多发，常为 5～15 个皮损，直径 1～10mm。色泽可从粉红色至深红色（非角化性皮损）、灰白色（严重角化性皮损），乃至棕黑色（色素沉着性皮损）。少数病人因免疫功能低下或妊娠而发生大体积疣，可累及整个外阴、肛周以及臀沟。
- 病人可自觉痒感、异物感、压迫感或灼痛感，常因皮损脆性增加而出血或继发感染。
- 女性可有阴道分泌物增多。但约 70%的病人无任何自觉症状。
临床类型
- 典型尖锐湿疣 皮损为柔软、粉红色、菜花状或乳头状赘生物，大小不等，表面呈花椰菜样凹凸不平。常见于潮湿且部分角化的上皮部位，如包皮内侧、尿道口、小阴唇、阴道口、阴道、宫颈、肛门，但也可见于擦烂部位如腹股沟、会阴等部位。
- 丘疹状疣 皮损为圆形或半圆形丘疹状突起，非菜花状，直径 1～4mm，见于完全角化的上皮部位。
- 扁平状疣 皮损稍高出皮面，或呈斑丘疹状，表面可呈玛瑙纹蜡样光泽，有时可见微刺。可见于生殖器任何部位，易被忽略。
- 亚临床感染 暴露于 HPV 后，亚临床感染或潜伏感染可能是最常见的后果。亚临床感染的
醋酸白试验
用 3％～5％醋酸溶液湿敷或涂布于待检的皮损处以及周围皮肤黏膜，在 3～5 分钟内，如见到均匀一致的变白区域为阳性反应。该试验并非 HPV 感染的特异性试验，但其其敏感性和特异性尚不清楚不高。局部有炎症、表皮增厚或外伤等时可出现假阳性。醋酸白试验阴性也不能排除 HPV 感染。临床上较典型尖锐湿疣及 HPV 检查阳性的损害中有 7％～9％为醋酸白试验阴性。阴道镜检查
可发现点状血管、血管袢，以及结合醋酸白试验发现微小、纤细尖锐湿疣疣体。实验室检查
- 显微镜检查 通过 Pap 涂片发现宫颈鳞状上皮内的损害。
- 病理学检查 符合尖锐湿疣的病理学征象。
- 抗原检测 免疫组织化学法检测标本 HPV 抗原阳性。
- 核酸扩增试验检测 聚合酶链反应法等检测可疑损害标本中 HPV 核酸阳性。核酸检测应在通过相关机构认定的实验室开展。
诊断分类
临床诊断病例：符合临床表现，有或无 流行病学史项。
确诊病例：同时符合临床诊断病例的要求和实验室检查中除 「显微镜检查」的任 1 项。
鉴别诊断
需与阴茎珍珠状丘疹、阴茎系带旁丘疹、绒毛状小阴唇、汗管瘤、皮脂腺异位症、光泽苔藓、扁平湿疣（二期梅毒疹）、鲍恩样丘疹病、上皮内瘤变、生殖器鳞状细胞癌等鉴别。
处理
一般原则
以去除疣体为主要目的，但采用一般去除疣体的疗法，，尽可能地消除疣体周围的亚临床感染以减少或预防复发，包括新发皮损在内，本病的复发率约为仍有约 20%～30%的病人复发。同时也应对其性伴进行检查及治疗。患者治疗和随访期间应避免性行为。任何外用药物治疗治疗方法都可能发生皮肤粘膜反应包括瘙痒、灼热、糜烂以及疼痛。
治疗方案
患者自己用药
男女两性外生殖器部位可见的中等以下大小的疣体（单个疣体直径＜5mm，疣体团块直径＜10mm，疣体数目＜15 个），一般可由在患者自己外用药物治疗。
推荐方案
0.5%足叶草毒素酊（或 0.15%足叶草毒素霜） 每日外用 2 次，连续 3 d，随后，停药 4 d，7 d 为一疗程。脱落处产生糜烂面，因此，脱落处需立即停药。如有必要，可重复治疗达 4 个疗程。
替代方案
5％咪喹莫特（imiquimod）霜 用手指涂药于疣体上，每隔日天 1 次晚间用药，1 周 3 次，用药 10 h 小时后，以肥皂和水清洗用药部位，最长可用至 16 周。
0.5%足叶草毒素酊（或 0.15%足叶草毒素霜）适用于治疗直径≤10mm 的生殖器疣，临床治愈率可达 90%左右。用药疣体总面积不应超过 10cm2 ，日用药总量不应超过 0.5ml。用药后应待局部药物自然干燥。副作用以局部刺激作用为主，可有瘙痒、灼痛、红肿、糜烂及坏死。另外，此药有致畸作用，孕妇忌用。
5％咪喹莫特霜治疗尖锐湿疣，疣体的清除率平均为 56％。该疗法的优点为复发率低，约为 13%。出现红斑不是停药指征，出现糜烂或破损需要停药并，创面愈合后复诊，由医生决定处理创面及决定是否继续用药，副作用以局部刺激作用为主，可有瘙痒、灼痛、红斑、糜烂。妊娠期咪喹莫特的安全性尚未确立，孕妇忌用。
医院内应用
推荐方案
CO2 激光治疗；或 液氮冷冻治疗，或高频电治疗；或液氮冷冻微波治疗。
替代方案
- 80％～90％三氯醋酸或二氯醋酸：疣损害上涂少量药液，待其干燥，此时见表面形成一层白霜。在治疗时应注意保护周围的正常皮肤和粘膜，如果外用药液量过剩，可敷上滑石粉,或碳酸氢钠(苏打粉)或液体皂以中和过量的、未反应的酸。如有必要，隔 1～2 周重复 1 次，最多 6 次。或
- 复方硝酸溶液：用涂药棒将药液涂于疣体的表面及根部，至疣体变成灰白色或淡黄色为止，
如未愈，3～5 天后可再次治疗。或 - 外科手术切除。
CO2 激光和高频电治疗适用于不同大小及各部位疣体的治疗，液氮冷冻可适用于较多的体表部位，但禁用于腔道内疣，以免发生阴道直肠瘘等。缺点是复发率高，疼痛明显，皮下组织疏松部位治疗后可致明显水肿。
80％～90％三氯醋酸或二氯醋酸和复方硝酸溶液（硝酸、醋酸、草酸、乳酸与硝酸铜的复合制剂）不能用于角化过度或较大的、多发性以及面积较大的疣体。不良反应为局部刺激、红肿、糜烂等。
外科手术切除适用于大体积尖锐湿疣的治疗，对药物或 CO 2 激光的治疗表现较为顽固且短期内反复发作的疣体也应可考虑外科手术切除。
此外，以往在临床使用的 10%～25％足叶草脂安息香酊，因其可因药物吸收而发生系统性副作用，长期应用有潜在致癌性。有鉴于此，已不推荐该药在临床使用。干扰素具有广谱抗病毒和免疫调节作用。因对其疗效尚缺乏确切的评价，且系统性治疗的费用较高，一般不推荐常规应用。有报告干扰素用于疣体基底部注射，每周 3 次，共 4～12 周有一定疗效。
治疗方法选择
- 男女两性外生殖器部位可见的中等以下大小的疣体（单个疣体直径<0.5cm，疣体团块直径<1cm，疣体数目<15 个），一般外用药物治疗。
- 男性的尿道内和肛周，女性的前庭、尿道口、阴道壁和宫颈口的疣体；或男女两性的疣体大小和数量均超过上述标准者，建议用物理方法治疗。
- 对于物理疗法治疗后，体表尚有少量疣体残存时，可再用外用药物治疗。
- 无论是药物治疗或物理治疗，必须作醋酸白试验，尽量清除疣体包括亚临床感染在内的损害，以减少复发。
亚临床感染的处理
对于无症状的亚临床感染尚无有效的处理方法，一般也不推荐治疗，因为尚无有效方法将 HPV清除出感染细胞，且过度治疗反而引起潜在不良后果。处理以密切随访及预防向他人传染为主。对于醋酸白阳性的可疑感染部位，可视具体情况给予相应治疗（如激光、冷冻）。
随访
尖锐湿疣治疗后的最初 3 个月，应嘱咐病人每 2 周随诊 1 次，如有特殊情况（如发现有新发皮损或创面出血等）应随时就诊，以便及时得到恰当的临床处理。同时应告知病人注意皮损好发部位，仔细观察有无复发，复发多在最初的 3 个月。3 个月后，可根据病人的具体情况，适当延长随访间隔期，直至末次治疗后 6 个月。
判愈与预后
尖锐湿疣的判愈标准为治疗后疣体消失，目前多数学者认为，治疗后 6 个月无复发者，则复发机会减少。尖锐湿疣的预后一般良好，虽然治疗后复发率较高，但通过正确处理最终可达临床治愈。
性伴的处理
患者的所有性伴都应接受检查和随访，同时提供有效的咨询服务。男性尖锐湿疣患者的女性性伴可作宫颈细胞学筛查。
特殊情况的处理
妊娠
妊娠期忌用咪喹莫特、足叶草脂和足叶草毒素。由于妊娠期疣体易于增生，脆性增加，孕妇的尖锐湿疣在妊娠早期应尽早采用物理或手术治疗。虽然需要告知患尖锐湿疣的孕妇，HPV 6 和 11 可引起婴幼儿的呼吸道乳头瘤病，患尖锐湿疣的妇女所生新生儿有发生该病的危险性，如无其它原因，没有足够的理由并不应草率地建议患尖锐湿疣的孕妇终止妊娠，人工流产可增加患盆腔炎性疾病和HPV 上行感染的危险性。患尖锐湿疣的孕妇，在胎儿和胎盘完全成熟后，在羊膜未破前可考虑行剖宫产，产后的新生儿避免与 HPV 感染者尖锐湿疣患者接触；在临近分娩仍有皮损者，如阻塞产道，或阴道分娩会导致严重出血，最好在羊膜未破前行剖宫产；必要时需请妇产科和性病科专家联合会诊。产后约 50％的患者尖锐湿疣可自行消退。
合并 HIV 感染者
由于 HIV 感染或其它原因使免疫功能受抑制的患者，常用疗法的疗效不如免疫正常者，疗后也更易复发。这些病人更容易在生殖器疣的基础上发生鳞癌，或类似于疣的鳞癌，因而常需作活检来确诊。
频繁复发的病例
少数患者尖锐湿疣皮损会多次复发，其原因可能是：
- ①原发损害治疗不彻底，如激光烧灼过浅；
- ②原发损害周围亚临床感染蔓延；
- ③原发损害附近及阴肛部位的 HPV 潜伏感染；
- ④部分患者尿道内（60%）或阴囊（22%）是 HPV 贮存库，是外阴 HPV 的散布源；
- ⑤与已感染的性伴再次接触，造成再感染；
- ⑥患者局部免疫状态低下，如 HIV 感染、糖尿病、妊娠或器官移植者；
- ⑦未去除不良因素，如男性包皮过长，女性阴道炎或宫颈炎。
对于尖锐湿疣频繁复发的患者，目前尚无明确有效的疗法。使用激光治疗时应注意及早发现亚临床感染，治疗范围超过皮损 2mm，深度达真皮浅层。去除可能的病因, 如同时存在的其它感染。在广泛、彻底去除疣体后，使用一些可调节机体免疫状态的药物，如干扰素、白介素-2、胸腺肽等，但这些药物的预防复发的效果尚未确定。
参考文献：性病临床诊疗指南
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