女性下腹痛处理流程

女性下腹痛是盆腔炎的常见表现之一。盆腔炎是子宫、输卵管、卵巢或盆腔等上生殖道的感染。常由宫颈感染上行导致。盆腔炎在临床上较难判断，但作出早期诊断十分重要，因为这样可以降低不孕育、异位妊娠等并发症的危险性。

病因

• 主要病因：淋球菌、沙眼衣原体、厌氧菌、需氧菌及兼性革兰阴性菌等。


• 常为多种病原体的混合感染。
  

临床表现

症状

• 腹部疼痛（最为常见，可常为双侧性）。


• 深部性交痛；尿痛；后背痛。


• 阴道脓性分泌物。


• 阴道不规则、少量、异常出血。


• 发热，有时恶心、呕吐。
  

体征

• 附件或宫体压痛；


• 宫颈举痛；


• 一侧或双侧附件输卵管肿大；


• 下腹部反跳痛。
  

实验室及相关辅助检查

有条件可行相关辅助检查，如血常规、血沉、C 反应蛋白；宫颈和阴道分泌物盐水湿片检查或革兰染色检查等。准确的病原学诊断十分困难，因此，治疗方案须对多种病原体都有效。

处理

病征处理

所有处于性活跃期的妇女若出现下腹痛，应认真询问病史，有无高危性行为史及既往性病史，仔细检查是否有盆腔炎体征。在体检时，应特别注意有无下腹部的肌卫、反跳痛、肿块及阴道出血等情况。

如果有这些情况提示病人可能有妊娠并发症、腹膜炎、输卵管卵巢脓肿或外科急症。应将病人立即转诊至有妇产科及外科手术条件的医疗机构。在处理下腹痛患者之前，必须确定所面临的不是外科或妇产科急症〔有条件可行β-人绒毛膜促性腺素（hCG）尿/血检测，以排除早孕、异位妊娠等〕。

在排除上述急腹症后，可按照盆腔炎进行处理。通常，对于盆腔炎病人，除下腹痛外，还有其他相关表现，如阴道分泌物异常、发热、宫颈举痛等。如果病人只是主诉有下腹痛，而无任何其他异常，可考虑为功能性疼痛，可密切随访而暂不予抗生素处理；如疼痛仍持续，应在 3 天后复诊检查。

盆腔炎的治疗要求同时治疗需氧菌如淋球菌、沙眼衣原体及厌氧菌感染。如下图。

 

 

门诊治疗推荐方案

• 头孢曲松 250mg，肌注，每日 1 次，共 10  ～14 d；或


• 大观霉素 2g，肌注，每日 1 次，共 10～14 d；或


• 其它第三代头孢菌素(如：头孢唑肟、头孢噻肟)肠道外给药。
  加


• 多西环素 100mg，口服，每日 2 次，共 14 d。或


• 四环素 500mg，口服，每日 4 次，共 14 d，或


• 红霉素 500mg，口服，每日 4 次，共 14 d。
  加


• 甲硝唑 500mg，口服，每日 2 次，共 14 d。

注：服用甲硝唑治疗者严禁饮酒。妊娠最初3个月内应避免使用甲硝唑。

急性盆腔炎患者出现下列情况时应考虑住院治疗

• 无法排除外科急症时，如阑尾炎或异位妊娠；


• 疑有盆腔脓肿；


• 无法在门诊处理的严重疾病；


• 孕妇；


• 青少年；


• 病人不方便在门诊治疗或不能耐受门诊治疗；


• 门诊治疗无效。
  

盆腔炎住院推荐治疗方案

住院治疗推荐方案 A

• 头孢替坦 2g，静脉注射，每 12 小时 1 次；或


• 头孢西丁 2g，静脉注射，每 6 小时 1 次，
  加


• 多西环素 100mg，静脉注射或口服，每 12 小时 1 次。

注意：如果患者能够耐受，多西环素应尽可能口服。在患者情况允许的条件下，头孢替坦或头孢西丁的治疗不应短于 1 周。对治疗 72 小时内临床症状改善者，在治疗 1 周时酌情考虑停止肠道外治疗，并继之以口服多西环素治疗 100mg，每日 2 次，加甲硝唑 500mg，口服，每日 2 次，总疗程 14 d。

住院治疗推荐方案 B

• 克林霉素 900mg，静脉注射，每 8 小时 1 次，
  加
  


• 庆大霉素负荷量(2mg/kg)，静脉注射或肌注，随后给予维持量(1.5mg／kg)，每 8 小时 1 次。
  也可每日 1 次给药。

注意：病人临床症状改善后 24 小时可停止肠道外治疗，继以口服治疗，即多西环素 100mg，口服，每日 2 次；或克林霉素 450mg，口服，每日 4 次，连续 14 d 为一疗程。

另外还要注意

• 多西环素应缓慢静脉给药疼痛明显，当病人可以经口服药时，它与口服途径相比没有任何优越性。


• 孕期或哺乳期妇女禁用四环素、多西环素。妊娠头 3 个月内应避免使用甲硝唑。


• 使用庆大霉素需注意肾、耳毒性。
  

随访

盆腔炎门诊病人应在开始治疗 72 小时内进行随访（有发热症状患者在 24 小时内随访），若病情没有改善则收入院。病人应在 3 日内出现明显的临床好转（退热、腹部压痛减轻、子宫、附件和宫颈举痛减轻）。3 日内无好转的病人可能需入院治疗，进行其他诊断检查或外科会诊。

性伴处理

在盆腔炎患者出现症状前 2 个月内与其有性接触的男性伴应进行检查与治疗。

参考文献：性病临床诊疗指南；图片来源于性病临床诊疗指南