2013美国最新治疗指南-感染就服药

美国卫生部於2013年2月12日公告最新HIV治疗指南，其中最大的改变就是是：发现就治疗，感染就服药，不用等CD4下降到350/毫升才治疗。

美国：HIV感染者无论CD4高低，都建议开始服药

其实早在2009年美国治疗指南中就往这个方向修正，当时针对CD4在350~500间的感染者就建议服药。针对CD4超过500的感染者，则是两派意见，有50%的委员建议要开始服用鸡尾酒疗法，另外50%的委员则认为视情况而定，可让医师和感染者选择要服药或不要服药。
2013年的最新治疗建议，原本持两派意见的专家们，都意见一致了，建议CD4超过500的感染者也要服药。因此，所有尚未服药的HIV感染者，都建议接受鸡尾酒疗法，以降低病情恶化的风险。

CD4数值会影响建议强度

美国指引有提到此项治疗建议的强度，因CD4数值而有强弱不同：

CD4低于350/毫升的感染者开始治疗，证据最充足。有随机分配的临床试验结果支持，建议强度最高 (A-I)。此阶段治疗的好处很明确：延长寿命、降低死亡率、减少爱滋发病或伺机感染的发生率。
在CD4介于350~500/毫升的感染者开始治疗，证据也充分的。有大型观察型研究结果、随机分配的临床试验次级分析资料支持，建议强度次高 (A-II)。提早在此阶段治疗的好处是降低病情恶化，减少爱滋相关的并发症。
在CD4大于500/毫升的感染者开始治疗，证据较弱，有观察型研究发现在CD4大于500就治疗可降低爱滋发病或死亡，但其他研究则未显示同样结果，建议强度较弱 (B-III)，基本是根据专家们的意见。

为什么美国专家们建议CD4超过500仍要服药?

美国治疗指南提到，专家共识仍然建议CD4超过500的感染者要服药，是基于以下两个理由：

许多研究发现，HIV若不治疗，会增加各种并发症的风险，包括肾脏病、肝脏病 (同时有B肝或C肝者)、心血管疾病、癌症 (特别是肝癌、肛门癌、口咽癌、肺癌、淋巴瘤、黑色素细胞瘤)、神经系统疾病 (例如智力退化、四肢感觉异常）。
研究发现，感染者接受治疗、控制病毒量，可以降低HIV的传染机率，减少新感染人数，有公共卫生上的好处。
要用口语简单回答，就是放着HIV不治疗，可能会得心肝肾病或癌症，甚至变笨变痴呆 。此外，服药把HIV控制好，可以降低传染力，减少新感染者，对公共卫生是好事。

我CD4挺高的，也应该要吃药了吗?

美国治疗指南提到，要开始服用鸡尾酒疗法的HIV感染者，必须愿意且能够持续一辈子的治疗，应该了解服药的好处和坏处（包括副作用），以及按医嘱持续服药的重要性。因患者个别病情、心理或社会因素，HIV感染者可能选择延後开始治疗，医师也可能选择让HIV感染者延后开始治疗。
其实这样的文字，在每一版的美国治疗指引都有。关于服药，每个人都有各自的顾虑，有人怕副作用影响生活工作，有人不知道要把药藏在哪里，有人担心自己会容易忘记吃药，这些都是需要考虑的因素。要做出吃药的决定，其实病人才是主要的，医生只是辅助，治疗指引是用来帮助病人和医生作决定的，不能取代你们之间的讨论，你还是要跟你的主治医生仔细商议。强逼病人、心不甘情不愿的吃药，只会得到反效果，可能医病关系破裂，更可能因患者有一搭、没一搭的随便吃药，导致抗药性，让治疗失败。

欧洲、英国与世卫仍以CD4低于350作为治疗门槛

其他国际上重要HIV治疗指引，对CD4治疗门槛有以下的建议：

1.  国际爱滋病学会：建议感染者无论CD4多少都开始服药。(IAS 2012)


2. 欧洲临床爱滋病学会：建议感染者CD4低于350开始服药，CD4介於350到500可考虑服药，CD4高于500则延後服药。 若CD4高于350有特殊状况 (例如B肝C肝) 建议开始服药。(EACS 2012)


3. 英国爱滋病学会：建议感染者CD4低於350开始服药，CD4高于350有特殊状况 (例如乙肝和丙肝) 建议服药，否则延后服药。(BHIVA 2012)


4.  世界卫生组织：建议感染者CD4低于350开始服药，CD4高于350有特殊状况 (例如B肝、结核) 建议服药，否则延後服药。(WHO 2010)

可以看到除了国际爱滋病学会，欧洲、英国、世界卫生组织的治疗指引还仍然使用CD4低于350当作治疗门槛。今年美国卫生部修订治疗指南后，国际上会不会导致跟进，值得观察。英国2012年指引特别提到：有些研究使用新的统计方法，发现在较高CD4就治疗会带来好处，但是研究方法对于干扰因子的校正仍有限制，证据不足以让我们对治疗建议做出修正。算是对美国专家的一头热，做出反击。

美国和中国的差异

美国建议所有感染者都服药，除了医学和公卫考量，也是基于现在有许多方便安全的药物可选择，有利于感染者安心服用。对照我国的国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册(第三版)，我国对成人/青少年抗病毒治疗标准由原来的CD4+T 淋巴细胞计数＜200个/毫升提高至≤350个/毫升即开始治疗，并对CD4+T 淋巴细胞在350-500个/毫升的患者在符合一定条件时也建议开始治疗，对于孕妇和单阳家庭中HIV阳性一方等情况，则不论WHO临床分期和CD4+细胞水平，都建议开始治疗。因此我国的标准与WHO的大致一致。而美国最近修改治疗建议，即使你的CD4超过350、甚至超过500，也可以考虑开始服药。我会主动说明服药对自我健康和预防他人感染的好处，讲解药物种类、用法和可能副作用，跟患者讨论是否「愿意」而且「能够」服药。最後的关键点还是：「你准备好了吗?」

转载于心之谷，有修改和增加